Metapsikiyatri Gereksinimi. Psikiyatri Felsefesinden Kimi Temalar: Kısa bir Gözden Geçirme

(Şizofrengi 1997: 26: 21-25)

Makalenin aslı: Rosenberg R. Some themes from the philosophy of psychiatry: a short review. Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 84(5): 408-12

METAPSİKİYATRİ GEREKSİNİMİ

Bir çok genç psikiyatrist için gündelik klinik uygulamalar­daki sorunlar neredeyse teknik ya da adlî sorunlarla eştir.

Profesyonel eğitimlerinin temel bir öğesi olarak sürekli bir şekilde akademik disiplinin (psikiyatrinin) son gösterge­leri olan kuramsal ve teknik beceriler edinirler. Modern psi­kiyatrist için geniş bir yelpaze içindeki tıbbî ve psikolojik alanlar üzerine (dahiliye, nöroloji, psikofarmakoloji, nöro­patoloji ve çeşitli psikoterapi biçimleri gibi) sıkı bilimsel bir temel bir zorunluluktur.

Özellikle önemli bir alan da hastaneye (istemsiz) yatırma ve tedaviyle ilişkili olan yasal konulardır. Bu yüzden, tıbbî bir disiplin olarak psikiyatrinin toplumsal gerçeklikle ve toplumun talepleriyle güçlü bağlantıları vardır.

Bununla birlikte, hasta ile psikiyatrist arasındaki ikili iliş­kide derinlemesine kök salmış olan etik sorunlarla, hasta­lık kavramları ve modelleri geçerlik işlemleri, antropoloji ve sağlık politikası konusundaki kavramsal sorunlar gibi daha öte sorunlar da vardır.

Şaşırtıcı bir şekilde, genç asistanlar her zaman (etik akıl yürütme dahil) bilim felsefesi üzerine eğitim almazlar. Kli­nik çalışma yılları sırasında edinilen katı bilgi temeli ve tek­nik becerilerin, etik veya kavramsal sorunları da kapsayan doğru klinik karar verme konusunda yeterlilik kazandırdı­ğı kabul edilir.

Genç asistanların eğitiminde vazgeçilmez bir araç olarak yeni bir kuramsal disiplin (metapsi­kiyatri) önerilmiştir. Bu yeni disiplinin klinik araştırma yöntemlerinin ana öğelerini ve bilim felsefesinin ana temalarını bütünleştirmesi bek­lenir.

EPİSTEMOLOJİ VE ONTOLOJİ

Ampirisizm

Epistomoloji, bilgi kuramı demektir; episto­molojik sorular da dünya hakkında ne bilinebi­leceği üzerinedir. Ontoloji, varlık kuramıdır; on­tolojik sorular da dünyada ne olduğu, gerçekte neyin varolduğu, şeylerin hakikî doğasının ne olduğu ile ilgilidir.

Modern psikiyatride iki önemli epistemolojik konum bulunabilir; ampirisizm ve rasyonalizm. İlkine göre, bütün bilgiler nihaî olarak duyu de­neyimlerinden kaynaklanır. İkincisine göre, du­yu deneyimleri bir yana; akıl, bilginin kaynağı­dır. Psikoanalitik geleneğin dışında psikiyatrik araştırmalara ampirik tavır egemendir, psiko­analiz ise tersine, rasyonalizme dayanır.

Ampirisiste göre; akıl, hakikî bilgi için yeterli bir güvence değildir. Bu nedenle, duyularla ya­pılan herhangi bir gözleme giren kaçınılmaz ta­raflılığın denetlenmesi için kapsamlı bir araştır­ma metodolojisi geliştirilmiştir. Psikopatolojik bozuklukların işlemselleştirilmesi (DIM-III-R gi­bi), derecelendirme ölçeklerinin ve standartlaş­tırılmış tanısal değerlendirmelerin kullanılması, modern psikiyatrik araştırmaların ampirik epis­temolojik temelini yansıtır.

Geçerlilik taleplerine yönelik olarak yaygın biçimde istatistiksel çözümlemeler kullanılır. Derecelendirme ölçekleri için bu çözümlemeler çoğu zaman içerik, kestirim ve yapı geçerliliği olacak şekilde işlemselleştirilirler. Tümevarım sorunu, kısıtlı ampirik kanıtlardan genele gitme sorunudur. Çift-kör bir çalışmanın sonuçlarının gelecekteki hasta grupları için de anlamlı oldu­ğundan nasıl emin olabiliriz?

İstatistiksel tartışmalar genellikle seçme iş­lemleri ve deney gruplarının büyüklüğü ile ilgi­lidir. İstatistiksel modellerin bazı varsayımları vardır, ama verili bir model açısından, verili bir çalışmanın dışsal geçerliliği üzerine özgül soru­lar yanıtlanabilir.

İstatiksel yöntemler varsayımları sınamak için de yaygın olarak kullanılırlar. Bugün varsayım­ları istatistiksel olarak iyice sınamadan bir bi­limsel dergide makale yayınlanması neredeyse olanaksızdır. Çoğu asistan birkaç standart ista­tistik testine aşinadır ama istatistiksel akıl yü­rütmenin epistemolojisi her zaman öğretilmez ve istatistiksel yaklaşımın sınırlılıkları karanlıkta kalır.

Modern ampirisistler ontolojik sorunlar karşı­sında agnostisizmden yana oldukları için; bu anlamda, anti-gerçekçidirler. Ampirisistler ne­yin varolduğunu ele almadan önce neyin biline­bileceğine karar vermemiz gerektiğini savun­duklarından epistemolojik soruları birincil ola­rak görürler. Bu görüş DSM-III tanı geleneğince açıkça savunulur. Zihinsel hastalıklara güvenilir olarak tanı konamazsa, nedenleri tartışmak ya da kuramsal modeller arasında karar vermek -­sanki- anlamsızdır.

İlginçtir, DSM-III saf ateorik (kuramdışı) göz­lem iddiasının uzun bir süredir eleştirildiği bir dönemde ortaya çıktı. Örneğin etkili felsefeci Karl Popper, (daima bir tür ödev, ilgi, sorun ya da bakış açısından yola çıktığından) gözlemin her zaman seçici olduğunu iddia etmiştir.

Ampirisistler duyu verilerinin ontolojik yoru­muna izin vermediklerinden; nedenler, doğa yasaları ve nesnellik gibi kavramlar, gözlemlerimizin ötesinde bir gerçeklik öngerektirmeye­cek bir şekilde yeniden tanımlanırlar. Bu ne­denle, Hume’cu bir nedensellik kuramı yaygın olarak savunulur. A’nın B’ye neden olduğu önermesi sadece B fenomeninin düzenli bir bi­çimde A’yı izlediği anlamına gelir. Bu düzenlili­ğin ötesinde altta yatan bir mekanizmanın dü­şünülmesine gerek yoktur.

Buna uygun olarak, tümevarım sorunu önem kazanır. Bu sorun çözülmeden, ampirik verile­rin kısıtlı olmasından dolayı, hakikî bilginin el­de edilip edilmediği hiçbir zaman bilinemez. Bugüne değin gözlenen bütün kuğular beyaz olsa bile, yarın siyah bir kuğu görülebilir.

Popper, bilim adamlarının hedefinin varsayı­mın doğrulanması değil, yanlışlanması olduğu şeklindeki önemli iddiasıyla tümevarım sorunu­nu aşmaya çalıştı. Varsayımların doğrulanması bitmek bilmez bir çabadır, oysa -ilkece- bir var­sayımın yanlışlanması tek bir deneyin sonucu olabilir.

Nesnellik de buna benzer sınırlı bir anlamda kullanılır. Ampirisistler genellikle nesnelliği ­psikometrik gelenekte istatistiksel terimlerle kesin olarak dile getirilip değerlendirilebilen­ öznelerarasılık kavramıyla eşitlerler.

Son yıllarda ampirisistler kişisel tutumlar, ya­şam olayları ve bireylerin kişiliği gibi alanlara da girdiler ve standartlaştırılmış değerlendir­meler, işlemsel tanımlar ve istatistiksel çözüm­lemeler aracılığıyla bir yığın toplumsal-psikiyat­rik veri ürettiler. Bununla birlikte, geçerlilik so­runu tipik olarak yalnızca metodolojik sorunlar (örneğin, yaşam olayları ölçeğinin tek tek mad­delerinin ağırlıklı puanları) açısından tartışılmış­tır. Yaşam olaylarının; yaşam olayı ölçeklerinin kavramsal olarak anlamlı olabileceği bir doğası­nın olup olmadığı nadiren tartışılır. Bu tür so­runlar ampirisistler için anlamsız olan ontolojik meselelerdir.

Rasyonalizm

Birçok ampirik yönelimli psikiyatrist muhte­melen radikal ampirisizmin eksiklerini kabul eder, ama aynı zamanda epistemolojik alterna­tifi; yani rasyonalizmi, düşünmeye bile gönül­süzdür. Ampirik araştırma yöntemlerinin ortaya çıkışı, psikiyatri tarihinde nispeten geç bir olgu­dur ve bu yöntemler daha güvenilir ve geçerli bilgi gereksinimimizi karşılamak için geliştiril­miştir. Tıp tarihinden alınan önemli bir ders, hastalıklar için etkili tedaviyi hayvan araştırma verilerinden, patofizyolojik gözlemlerden ya da sınırlı sayıda seçilmiş hastalar grubunun tedavi­sine ilişkin çalışmalardan çıkarmanın olanaksız­lığı olmuştur. Bugün denetimli çalışmalar, teda­vi edici etkinlik iddiasının sine qua non (olmaz­sa olmaz) koşuludur.

Birçok psikiyatrist için bu yüzden bilgiye ve genelde etkili tedavilere yönelik araştırmalarda oranlamanın son derece yanıltıcı olduğu göste­rilmiştir.

Yine de rasyonalizmin -psikoanalizde geçerlili­ğe ilişkin olarak- psikiyatride önemli bir etkisi oldu. Her ne kadar Freud kendisini zihinsel ay­gıtın yapısını belirlemeye çalışan bir doğa bilim­ci olarak görmüşse de, psikoanalizin doğabilim­sel bir disiplin olduğu görüşünün bugün pek az taraftarı vardır. Avrupa’da son on yıllarda rağ­betteki başlıca iddia; Freud’un aslında kendi kuramını yanlış anladığı, çünkü onun insanlık bilimleri alanına, yani hermenötik geleneğe ait olmasının daha uygun olduğu iddiasıdır.

Psikoanalizde gerçeklik büyük oranda (genel uygulanabilirliği olan psikodinamik süreçleri açığa çıkarmak için titizlikle incelenen) seçilmiş olgu öykülerine dayanmıştır. Psikoanalitik ku­ramın gövdesi, sınırlı klinik gözlemler ve ku­ramsal akıl yürütme aracılığıyla geliştirilmiştir. Rasyonalist bir epistemoloji olmadan böyle bir yaklaşımın anlamı belirsiz görünmektedir.

Psikoanalizde geçerlilik üzerine tartışmalar farklı epistemolojik konumların (ampirisizm karşısında rasyonalizmin) işin içinde olduğunu gözardı ediyor gibi görünmektedirler.

Son zamanlarda Amerikalı felsefeci Grünba­um psikoanalitik hermenötik gelenekteki ge­çerlik işlemlerine kuvvetle karşı çıkmıştır. Yoru­mun geçerliliği için yalnız analizanda (çözümle­meye giren kişiye) güvenerek, ona kabul edile­mez bir epistemolojik öncelik verildiğini iddia eder. Grünbaum’a göre, bir varsayımın ampirik araştırma metodolojilerinin çerçevesi içinde ampirik olarak sınanması, psikodinamik kuram­lar için vazgeçilemez bir zorunluluktur.

Gerçekçilik

Gerçekçilik, dışsal dünyanın gerçek olduğu, yani bizden bağımsız olarak varolduğu ve bu dünyanın nesnelerinin, yapılarının ve düzenek­lerinin duyularımızı uyardığını söyleyen ontolo­jik konumdur.

Gerçekçi bilim felsefesine göre, bilimsel girişi­min birincil hedefi doğanın oluşturucu meka­nizmalarını açığa çıkarmaktır. A->B ampirik gözlemi için bir neden göstermek, bu olaylar dizisini oluşturan mekanizmaya işaret etmektir. Bu tür mekanizmaların açıklanması fiziksel ya da kimyasal (kuvvetler, moleküller ya da resep­törler) ve psikolojik (güdüler, niyetler ya da dürtüler) ya da toplumsal etkenleri (sınıf çatış­maları ya da ekonomik farklılıklar) içerebilir.

Ontolojik meseleleri görmezden geldiğinden, modern tıpta radikal ampirisizmin yetersiz ol­duğunu savunuyoruz. Onun yerine ontolojik düzeyde gerçekçiliği, metodolojik düzeyde am­pirisizmi birleştiren bir modern tıp anlayışı öne­riyoruz. Bu görüşe göre, bilimsel girişim, ampi­rik gözlemlerle kuramsal açıklamaların sonsuz bir pratikte birbirini izlediği diyalektik bir sü­reçtir.

Çözümlememize göre, somatik (bedensel) di­siplinler bu şemaya sosyal tıp ve psikiyatriden daha büyük oranda uymaktadır.Sosyal sistem­lerdeki mekanizmalar sosyal tıpta nadiren ele alınıp tartışılmıştır. Temel yaklaşım ampiriktir ve sosyal olayların medikal hastalıklarla ilişkili olarak epidemiyolojik betimlemesinden oluşur.

Tersine, psikiyatrinin, özellikle psikodinamik kuramlaştırmada, ontolojik kaygılara yönelik bir geleneği olmuştur. Nörozun ve borderline (sınır) durumların gelişmesi, klinik özellikleri ve tedavi çabalarının etkinliği geleneksel olarak (dinamik, gelişimsel ve yapısal açılardan betim­lenen) karmaşık bir zihinsel aygıt temelinde açıklanmıştır.

Gerçekçi konum açısından mekanizmalara da gönderme yapan yeni nörobiyolojik psikopato­loji kuramlarından başlıca farklılık, psikoanaliz ve psikodinamik psikoterapinin metodolojik düzeyde benzer bir ampirisizm düzeyine sahip olmamasıdır. Son zamanlara değin, muhteme­len rasyonalizm egemen epistemolojik konum olduğundan, psikodinamik araştırmalarda stan­dartlaştırılmış değerlendirmeler, denetimli ça­lışmalar ve istatistiksel çözümleme pek uygu­lanmamıştır.

Hastalık Kavramları

Modern tıpta hastalık kavramından daha te­mel bir kavram ne olabilir? Buna rağmen, psiki­yatri dahil tıp dünyasını oluşturan şeyin tam bir tanımını vermeye çok az kişi cesaret etmekte­dir. Bunun yerine, hevesle ilaç araştırmalarına ya da klinik pratiğe girmektedirler. Kuhn’a gö­re, bilimsel topluluğun zımnî bilgisi, gerek baş­vuru kitaplarında, gerekse tıp dergilerinde de­rinlemesine yer etmiş olsa da, hiçbir zaman açıkça öğretilmez. Doktorlar, tıp topluluğunun normal bilimsel etkinliğini oluşturan belli bir düşünce ve bilgi paradigması içinde davranırlar.

Zihinsel bozuklukların tanımlanması, en azın­dan küçük rahatsızlıklar düşünüldüğünde, özel­likle zordur. Psikiyatristler kimi anksiyete ve duygulanım durumlarının, kişilik bozuklukları­nın ve alkol kötüye kullanımının bilimsel disip­linlerinin içine alınmasını nasıl gerekçelendirir­ler? İnsan davranışının toplumsal olarak kabul­lenilen türlerinin keskin sınırları var mıdır? İn­san davranışlarının gereksiz yere tıbbîleştirilme­sine karşı güvence oluşturmak için halkın psiki­yatristlerden akademik disiplinlerinin içeriğini tutarlı bir şekilde tanımlayabilmelerini bekleme hakkı vardır.

Kendell’e göre hastalık; acı çekme, zedelen­me, doktorların tedavi ettikleri şey, zorlanmaya uyum sağlama, biyolojik dezavantaj ya da ista­tistiksel olarak tanımlanan bir durum olarak düşünülmektedir. Literatürde bedensel işlev bozukluğu ile sosyal ve ahlakî normlar arasın­daki etkileşime yaygın bir şekilde dikkat çekil­miştir. Psikiyatride, sıradan insanları şaşkın bıra­kan, hastalıkların varolmadığı ya da beyin has­talılarına eşit oldukları gibi farklı görüşler de ileri sürülmüştür.

Bourse, biyolojik bir normallik tanımı öner­miştir. Eğer kişinin bedeni en azından türe-öz­gü etkinlikle işlev görüyorsa o kişi sağlıklıdır; eğer işlevler türe-özgü düzeyin altına düşerse kişi hastalığa yakalanmıştır. Böylece hastalıklar biyolojik olarak tanımlanan tür tasarımından bir sapma olarak görülmektedir. Danimarkalı hukuk felsefecisi Ross, psikopatolojik hastalık kavramlarını anlaşılır bir şekilde inceleyerek benzer bir sonuca ulaşmıştır, ama o, türe-özgü etkinliğin altında işlev görme ölçütünü, ileti­şimde psikopatolojik belirtilerden kaynaklanan bir bozukluk olarak görmektedir.

Diğer bazı psikiyatristler, psikiyatride hastalık kavramının herhangi bir şekilde karakterize edilmesini yararsız bulurlar. Tipik sav, tanımla­manın kaçınılmaz olarak moral ya da sosyal normlara bağlı olması ve uzlaşımcı bakış açısı­nın zorunlu olmasıdır. En radikal formülasyo­nunda, zihinsel bozukluklar psikiyatristlerce te­davi edilen bozukluklardır.

Yine başkaları, literatürdeki tartışmaları has­talık (disease) ile rahatsızlık (illness) arasında tam bir ayrım yapılamamasına bağlarlar. İlki bi­yolojik açıdan tanımlanır ve bu nedenle her sağlık fenomeninin temel parçasıdır. Rahatsız­lık, hastalıkların belli kültürel, toplumsal ve ah­laki normlar altında yaşayan tek tek insanlarca yaşanma biçimlerini yansıtan, daha geniş bir kavramdır. Rahatsızlık bu yüzden sağlık feno­menlerinin hem temel, hem de arızî yönlerini bir araya getirir.

Hastalık Modelleri

Modern psikiyatride çoğu zihinsel bozukluk ­-psikiyatride yeni-Kraepelinci devrimin önemi­nin artmasıyla görüldüğü gibi- mekanistik bir insan modeli, Hume’cu bir neden kavramı ve ampirisist bir bilim felsefesini içeren natüralis­tik bir referans çerçevesi içinde tasarlanmakta­dır.

Huntington Koresi gibi hastalıklar dışında salt biyolojik bir hastalık modeli klinik gerçekliğin karmaşıklığını pek açıklayamamaktadır. Onun için, yatkınlık-zorlanma modeli genel bir kabul görmüştür. Bu model hem genetik eğilimleri, hem de çeşitli biyolojik, sosyal ve psikolojik et­kenleri açıklayabilir ve insanın sadece biyolojik değil, psikososyal bir birey de olduğunu tam olarak kabul eden bir hastalık modelinin doğal adayıdır.

Bu hastalık modelinin öğeleri -daha önce psikodinamik bir referans çerçevesi içinde tasar­lanan bir DSM-III kategorisi olan- panik bozuk­luktaki son psikiyatrik araştırmalarla da gös­terilebilir. Genetik eğilim aile çalışmalarından çıkarılır; beklenti anksiyetesi ve fobik dav­ranışın gelişmesi öğrenme kuramlarıyla ve panik dönemlerinin sıkıntı artışıyla görünmesi, zorlu yaşam olaylarının sayısındaki artışın gös­terilmesiyle açıklanır. Buna uygun olarak, gerek ilaçlar ve gerek davranış terapisi akılcı ve başarılı bir tedavinin temel bileşenleridir.

Bu eklektik biyo-psiko-sosyal modelin genel­likle modern toplumun. büyük sağlık sorun­larının çözümü için vazgeçilmez bir araç olduğu iddia edilmektedir. Bu modelin (klinik uy­gulamada iyi işleyen) meziyetlerine rağmen, modelin öğeleri 3 kuramsal sistemden çıkarıl­mıştır. Kuhn’un işaret ettiği gibi bilimsel kav­ramlar ancak ait oldukları paradigmada anlam kazanırlar. Onun için, biyo-psiko-sosyal model tıp için (psikjyatri dahil) yetersiz bir çıkış noktası olabilir.

Bununla birlikte, eğer nörobiyolojik bozuk­luklar modelin temel öğeleri ve çeşitli psikolojik ve sosyolojik değişkenler arızî olarak düşünülürse, model, zihinsel bozuklukların beyin işlev bozukluğundan kaynaklandığını ifade eden saf biyolojik modelden daha ileri bir gelişim olarak düşünülebilir.

Tıp Etiği

Psikiyatri dahil, modern tıptaki en önemli etik çatışmalardan biri, paternalizm (ataerkillik) ile otonomi(özerklik) arasındaki dikotomi (iki­lik) ile ilişkilidir. Paternalizmin ilkesi, eğer baş­kalarının çıkarlarına hizmet ettiğine inanırsak, diğer insanların yararına olan şeyleri yap­mamıza izin verildiği görüşünü kabul eder. Otonomi ilkesiyse, tersine, bireylere kendi normlarını ve değerlerini seçme, karar verme ve bu kararlara uygun olarak özgürce hareket etme hakkı verir.

Klinik kararların çözümlenmesinde, psikiyat­rideki yararcı ve deontolojik düşünüş arasındaki çatışmanın işlemediği bir durumu hayal etmek zordur. Tıp doktorları olarak, örneğin ilaç tedavisi ya da psikoterapi önerirken hasta yararına bir tür kâr-zarar analizi yapmaya yöne­lik olarak eğitiliriz. Çok sıklıkla eğer elde edile­cek yarar, yan etkilerden fazlaysa; kararımızın (hem teknik, hem de etik olarak) iyi olduğunu düşünürüz. Aynı zamanda, kişinin tamamen psikotik olması gibi büyük bir istisna dışında, tek tek hastaların kararlarına saygı göster­memiz gerektiği şeklinde derinlemesine yer et­miş sezgilere sahibiz. Psikotik hastalara karşı bir tür ihtiyatlı paternalizmi kabulleniriz, ama ­psikotik hastaların istemdışı yatış ve tedaviler­ine ilişkin mevzuatın gösterdiği gibi- en azın­dan kısıtlı bir dönem için otonomi ilkesini as­kıya alma rızasını veren hasta değil, toplumdur.

Etik sezginin çok belirsiz bir kavram olduğu savlanabilir, ama otonomi ilkesinin genel fel­sefî meşruiyeti iki büyük filozofun (Kant ve Kierkegaard) düşüncelerinde bulunabilir.

Onun için -hastalıkların incelenmesine yöne­lik natüralistik yaklaşımı reddetmeden- insan doğasına ilişkin bakışının genişliğinden dolayı, modern tıpta hermenötik felsefenin önemini savunuyoruz.