PsikeArt, Mart Nisan (2) 2009 (stigma), sa. 10-19
Giriş
İngilizce’de “insane” teriminin onlarca eş anlamlısı bulunduğu, bunların en azından bazı bağlamlarda önyargılı bir anlam taşıdıkları söylenir (örneğin, crazy, mad, demented, moon-struck, frenzied). Türkçe’de de “akıl hastası” hemen her zaman muhatabını aşağılayan bir anlamda kullanılır. “Deli” sözcüğünün o kadar çok sayıda eş anlamlısı bulunmamakla birlikte, bir uyumsuzluk, dengesizlik, aşırılık, hatta tehlikelilik haline işaret ettiği görülebilir: Örneğin, Ayverdi Sözlüğü’nde deli “akli dengesini kaybetmekten ötürü kendisine ve çevresine zararlı davranışlarda bulunan, intibakını yitirmiş, aklını kaçırmış, çıldırmış (kimse)” ya da “sözlerinde ve hareketlerinde pervasız, aklını yerinde ve gereği gibi kullanmayan, davranışları taşkın ve aşırı (kimse)” olarak tanımlanmaktadır. Kimi zaman “şaşkın, çılgın gibi bazan sevgi, bazan sitem ifadesi taşıyan hitap sözü” olarak kullanılsa da, en kısa ve özlü tanımı “normal sınırını aşan, sınır tanımayan, coşkun, azgın, ölçüsüz” sıfatlarında bulmaktadır. Püsküllüoğlu’nun Türkçe Sözlük’ünde de deli aynı şekilde “akıl ve ruh dengesi bozulmuş olan, akıl ve ruh sağlığı yerinde olmayan (kimse)” olarak tanımlandıktan sonra “davranışları aşırı ve taşkın olan, aşırı davranışlarda bulunan (kimse)” diye eklenmektedir.
Dünya çapında muazzam sayıda insanın akıl hastalığından etkilendiği göz önüne alınırsa, niçin akıl hastalığının damgalanmasının ruh sağlığı alanında karşılaşılan en önemli sorunlardan biri olduğu daha iyi anlaşılır. Yapılan tahminler her yıl 5 kişiden 1’inin akıl hastalığından mustarip olacağını, bunların yaklaşık % 6’sının ağır formlar sergilediğini göstermektedir. Ayrıca damgalama yüzünden sadece akıl hastalığı olan kişiler o bozuklukla ilgili çok çeşitli olumsuz etkiler yaşamakla kalmaz, hastalıklarının toplum tarafından damgalanması ruhsal durumlarını daha da kötüleştirir. Bununla birlikte, damgalamanın dünyanın her yanındaki uluslar ve kültürlerde ortaya çıktığı; kişisel gelişimin ve tedavi görmenin önünde engeller yarattığı görülmektedir. Sonuçta insanların genellikle tanıya eşlik eden damgalanma yüzünden cesaretlerinin kırılması ve tedavilere ayrılan payın akıl hastalığı damgasının doğrudan sonucu olarak kısıtlı olmasından dolayı, tedavi olmak istediklerinde bile yeterli bir bakıma ulaşamazlar. Damgalama, bireysel sorunların yanısıra, ailevi işlevlerinin de kötüleşmesine yol açar. Daha da kötüsü, damgalanmanın olumsuz etkileri, daha önce bulunan belirtiler kontrol altına alındıktan sonra da geçmez. Çünkü damgalanan diğer gruplara yönelik toleransın giderek artmasına rağmen, akıl hastalığına dair damgalamanın sürüp gittiği görülmektedir. Gerçekten de, akıl hastalığı olan kişiler aşağılamanın sosyal olarak kabul edilebilir olmaya devam ettiği az sayıdaki gruplardan birine aittirler. Medya da akıl hastalığı olan kişilerle ilgili yanlış ve olumsuz tasvirlerin kaynağı olmaya devam etmektedir. Medyadaki tasvirlerde son zamanlarda en azından belli bir düzelme eğilimi olmasına rağmen, ilgili tasvirlerin büyük çoğunluğu şiddete yönelik, tuhaf davranışları ve sosyal yetersizlikleri vurgulamaktadır.
Son birkaç on yılda halkın akıl hastalığıyla ilgili farkındalığı, politika değişikliğine dönük motivasyon ve eşlik eden damgayı azaltmaya yönelik çabalar önemli ölçüde artmakla birlikte, ruhsal belirtilerin tehdit değeri, farklılığa dönük tahammülsüzlük ve zihinsel bozukluğa dair yanlış anlayışlar gibi nedenlerle akıl hastalığına karşı damgalara karşı olumlu sonuçlar alınamamaktadır. Dahası, ve ne yazık ki, akıl hastalığının doğası ve nedenleriyle ilgili bilgiler son on yıllarda Batılılaşmış toplumlarda artmış olmasına ve halk akıl hastalığına karşı damganın azalmakta olduğuna inanmasına karşın, muhtemelen insanların akıl hastalığı ile şiddet veya tehlike arasında kurduğu (ve medyanın teşvik ettiği) ilişkiden dolayı, akıl hastalığının en ciddi formlarının damgalanması, azalmak yerine, buna karşılık gelen bir artış göstermiştir. Bu nedenle, akıl hastalığına karşı damganın anlaşılması, varlık nedenlerinin açığa çıkarılması ve olumsuz etkilerinin azaltılması son derece önemlidir.
Tanımlar
“Damga” (stigma) ırksal, etnik, cinsel veya dinsel bir azınlığa olduğu gibi, akıl hastası olan insanlara da takılan yaftanın olumsuz etkilerini anlatan bir terimdir. Sosyal psikologlar damgalama sürecini dört bilişsel yapı açısından incelerler: ipuçları, stereotipler, önyargı ve ayrımcılık. Stereotipler, sosyal gruplarla ilgili olarak gerçeğin bir kısmına dayanan, fakat kaba, global bir tarzda yapılan genellemelerdir. Önyargı, gruplara yönelik olarak, o grubun üyelerinin hepsini tam olarak tanımadan gösterilen aşağılayıcı tutumları ifade eder. Ayrımcılık, bir gruba diğerine göre farklı muamele edilmesini, genellikle grup üyelerinin haklarının ve yaşam olanaklarının kısıtlanmasını gerektirir. Süreç, ardından gelecek eylemleri haber evren bir takım ipuçlarıyla başlar. Stereotipler bu sürecin bilişsel öğelerini oluştururlar, önyargı duygusal doğadadırlar, ayrımcılık ise davranışsal eylemlerle ilgilidir. Sonunda toplumdan dışlama ve reddedici mesajların kişisel olarak içselleştirilmesinden oluşan bir kısır döngü ateşlenmiş olur. 1963’te Goffman’dan uyarlanan “damga” (stigma) terimi Grekçedir, halk önünde, alenen ahlakdışı bir durumu temsil ettiği düşünülen işarete bu ad evrilir. Bu işaret çoğunluktan biri tarafından görüldüğünde önyargılar uyanır. Bazı damgalar kolayca görünürler: Deri rengi (ırk belirteci), beden yapısı (cinsiyet belirteci) ya da beden büyüklüğü (şişmanlık belirteci) gibi. Bazılarıysa görece gizlidirler: Örneğin, bir grup insan arasında kimin eşcinsel, kimin dinsel bir azınlığın üyesi ya da akıl hastası gibi damgalanmış gruplara ait olduğu genellikle bilinemez. Gizli damgaları haber veren şey, her yerde görülen fiziksel bir işaret değil, bir etiket ya da çağrışımdır. Etiketler kendi kendilerine oluşturulabilirler (“Ben akıl hastasıyım”) ya da diğerleri tarafından yapıştırılabilir (“Şu adam akıl hastası”). Gizli damga çağrışıma dayanarak da belirlenebilir. Örneğin, birinin bir psikiyatri kliniğinden çıkarken görülmesi, o kişinin akıl hastası olduğu varsayımına yol açar.
Önyargılı tutumlar, birer inanç olan stereotiplerden farklı olarak, değerlendirici bir bileşen de içerir ve davranışsal bir tepki olan ayrımcılığa yol açarlar. Akıl hastalığı olan kişilere karşı uygulanan ayrımcılık; zorlamak (akıl hastalığı olan kişilerin kendi hayatları konusunda karar vermekte ehil olamayacakları inancına dayanan zorunlu tedavi ya da suçla ilgili hukuki tepkiler), yardımı esirgemek (kaderlerinden kendilerinin sorumlu olduklarına inanıldığından, akıl hastalığı olan kişilere destek vermemek), kaçınmak (ev sahiplerinin akıl hastalığı olan kişilere ev kiralamaması, işverenlerin iş vermemesi) ve tecrit (insanları topluluklarından uzaklaştırıp tedavi olabilecekleri ya da denetlenebilecekleri kurumlara göndermeyi teşvik eden eylemler) şeklinde olabilir.
Kısacası damga, verili bir toplumsal grubun çoğunluğu tarafından sapkınlık ya da ahlaksızlığa işaret ettiği düşünülen göz önündeki ya da gizli bir işarete verilen addır. Hem çoğunluğun böyle bir işareti taşıyan grup dışı üyelere yüklediği sosyal yargıya ve ayrımcılığa, hem de aşağılanan ve küçümsenen bireylerin bunu büyük ölçüde içselleştirmesine ve utanmasına işaret eder. Genel olarak damgalanan kişilerin sosyal yalnızlık, verimsizlik, benlik değeri düşüklüğü, olumsuz duygu düzeylerinde artış gibi çeşitli toplumsal ve duygusal sonuçlarla karşılaştığı bulunmuştur.
Araştırmacılar akıl hastalığı damgasının etkisini anlamaya çalışırken, kendi-kendine damgalama (kişilerin damgalanmış bir grubun üyeleri oldukları için önyargıyı kendilerine çevirmeleri), yapısal damgalama (özel kuruluşların ve devlet kurumlarının akıl hastalığı olan insanların olanaklarını bilerek ya da bilmeden kısıtlayan politikaları) ve kamusal damgalama (halkın bir gruba o grup hakkındaki damgaya dayanarak tepki gösterme yöntemleri) arasında ayrım yaparlar. Bu ayrım çabalarının nedeni, damga(lama) teriminin kendisinin psikiyatrik bir tanı almanın ya da “kayda” girmenin olumsuz etkilerini tartışmak için en kullanışlı çerçeve olup olmadığından duyulan kuşkudur. Çünkü Goffman’ın ortaya koyduğu anlamda damga (stigma) bireysel bir algılama ile ilgilidir ve mikro düzeydeki kişilerarası ilişkiler üzerine odaklanır. Bu haliyle önyargıları düzeltmek amacıyla geliştirilecek olan kolektif stratejiler için iyi bir başlangıç noktası sağlamaz. Bunun yerine, ayrımcılık ve baskı kavramlarına dönülmelidir. Çünkü “damga” kavramının kendisi damgalayıcıdır ve o kişide bir sorun olduğunu ima eder, oysa “ayrımcılık” terimi sorumluluğu ait olduğu yere, bu eylemi yapan kişilere ve gruplara yükler.
Kısa Tarihçe
Bugün damgalama ve akıl hastalığı üzerine çok sayıda araştırma mevcuttur. Bu araştırmaların çoğu elliler, altmışlar, yetmişlerde yapılmıştır ve aslında bu alanda yayımlanmış makalelerin sayısının son yıllarda düştüğü görülmektedir. İlk çalışmalar genelde halkın akıl hastasından korktuğu, ondan hoşlanmadığı, ne pahasına olursa olsun ondan kaçmayı istediği sonucuna varmıştır. Cumming and Cumming’in çarpıcı çalışmasında (1957) Kanada’nın kırsal bir beldesinde tutumlar ölçülmüş ve sonra orada yaşayanlara akıl hastalığı konusunda bir eğitim programı önerilmiştir. Çalışmacılar öyle hasmâne bir tepkiyle karşılaşmışlardır ki, çalışmayı kesmek zorunda kalmışlardır. Nunnally (1961) halktan insanların akıl hastalığı konusunda yanlış değil, eksik bilgilenmiş olduğu sonucuna varmıştır, fakat semantik ayrım testleri akıl hastalığına yönelik tutumların çok olumsuz olduğunu düşündürmektedir: “Ortalama insanlar öyle genellemeler yaparlar ki, akıl hastasının pis, zekâsı kıt, samimiyetsiz ve değersiz olduğunu düşünmeye kadar varırlar” (1961, sa. 233). Star çeşitli akıl hastalıklarını temsil eden bir dizi kısa öykü oluşturmuş ve halktan insanların herhangi bir davranışı akıl hastalığı olarak yaftalamakta hiç acele etmediğini bulmuştur (Star, 1957). Hem onun, hem de Cumming ve Cumming’in çalışmaları halktan insanların akıl hastalığını anormal davranış açısından değil de hastanede olmak veya tedavi görmek şeklinde tanımlama eğiliminde olduklarını göstermiştir. İlk dönemlerin bir başka önemli etkisi sosyoloji alanından gelmiştir. “Yaftalama kuramı” denen bu görüş sapma ile ilgili sosyolojik kuramlardan çıkmıştır (Scheff, 1966). Buna göre, akıl hastalığı denen şeyin birçok örneği bu yaftanın etkilerinin bir tezahürüdür: Sapkın davranış “akıl hastalığı” olarak yaftalanır ve bu yafta başkalarının yaftalanan kişiye karşı davranışlarını değiştirir, bu da daha fazla sapkın davranışlar yaratır. Bu alandaki öncü çalışma elbette Goffman’ınkidir (1963, 1968).
Damga ve akıl hastalığı üzerine daha önceki araştırmalar tarihsel olarak başlıca iki konuya odaklanmışlardır: 1) O toplumun üyelerinin akıl hastalığı olan kişilere karşı taraflılık, önyargı ve ayrımcılığı, 2) Bu bakış açısının akıl hastalığı olan kişilerce içselleştirilmesi (“kendini-damgalama”). İlki konusunda bir yığın araştırmacı akıl hastalığı olan kişilerin tehlikeli, şiddete eğilimli, yetersiz, toplumsal kaynakların boşa harcanmasına yol açan kişiler olarak algılandıklarına işaret etmektedir. Bu görüşler tarih boyunca sürmüştür ve dünyanın her yanında birçok ulus ve kültürde yer bulmaya devam etmektedir. Bunun ev ya da iş bulmada ve sürdürmede güçlükler, seçme-seçilme, çocuğun velayeti, araba kullanma gibi temel sosyal hakların kısıtlanması, sağlık hizmetleri açısından eşitlik olmamasından (başka bir deyişle, akıl hastalığı sigortalarının fiziksel hastalıklardan daha az kapsanmasından) dolayı sürekli tedaviye ulaşamama gibi ağır sonuçları olabilir. Toplumsal mesafeyle ilgili araştırmalarda genellikle insanların akıl hastalığı olan kişilerden kaçmaya çalıştıkları yönünde sonuçlar bulunmaktadır.
Damgalamanın içselleştirilmesine gelince… Birincisi, şişmanlık ya da beyaz olmayan ırktan olmak gibi damgalar gözlemcilerce kolayca görünebilir ve gizlenemezler, oysa göz önünde olmayan damgaların belli bir anksiyete ve stres oluşturduğu görülmektedir. Gizlenebilir bir damgası bulunan kişilerin, bunun ortaya çıkmasını önlemek ve ayrımcılıktan kaçınmak amacıyla çok enerji harcamaları gerekebilir. Bu tür zihinsel çabalar kişisel ve toplumsal düzeylerde geri tepebilir. Örneğin, intihar düşünceleri olan major depresyondaki bir kişi düşüncelerini baskılamaya çalışarak ya da başkalarının arkadaşlığından kaçınarak bu düşüncelerini iş arkadaşlarından ve ailesinden saklamaya çalışabilir. Ne yazık ki düşünce baskılanmasının genellikle rebound etkisi vardır. Muhtemelen bu yüzden kişinin aklı intihar düşünceleriyle daha fazla meşgul hale gelir. Diğer insanlara daha az zaman ayırabilir ve onlarla daha az bir araya gelebilir. Böylece, hastalığını gizleme çabasının bedeli yakınlığın, arkadaşlığın, desteğin ve sevilmenin kaybı ile ödenebilir: Bu tam da kişinin saklamaya çalıştığı belirtileri artırır. İkincisi, akıl hastalığı olan kişiler toplumun onlara vurduğu damgayı içselleştirmeye özellikle yatkındırlar ve hastalıklarının bir sonucu olarak ayrımcılıkla karşılaşma olasılıklarını abartabilirler. Bu nedenle, akıl hastalığına karşı düşük düzeyde damganın bile akıl hastalığı tanısı olan kişiler için önemli toplumsal ve duygusal sorunlara neden olması mümkündür.
Akıl hastalığının damgalanması ne yazık ki ruh sağlığı profesyonellerini, bu arada psikiyatrları da etkiler. Bazı profesyonellerin akıl hastalığı olan kişilere ve ailelerine karşı tutumlarının ve davranışlarının kötü olması, mesleğin halkın gözündeki imajının kötü olmasına ve akıl hastalığı ile ilgili damgalamaya katkıda bulunabilir. Bu olumsuz tutumlar psikososyal tedavilerin etkililiğini küçümsemekten, hastaları/aileleri tanı konusunda bilgilendirmeyi ihmal etmeye değin uzanır ve ironik bir şekilde, onların kişisel sorunları için yardım arama davranışlarını engeller.
Akıl hastalığı damgasının olumsuz etkisi ne yazık ki tanıyı alan kişilerin ötesine, aile üyeleri ve arkadaşlarına değin uzanır. Aileler damgayı sadece akıl hastası aile üyesi için değil, kendileri için de büyük bir sorun olarak algılarlar. Aile üyeleri utanç, kendini suçlama ve güvensizlik hissederler; hem bakım vermekle ilgili nesnel yüklerle, hem de toplumun reddetmesi ve yakınlarının davranış paternlerine dair utançla ilgili öznel yüklerle uğraşmaları gerekir; bu da sonuçta kendi zihinsel ve fiziksel sağlıkları üzerine olumsuz bir etki yaratır. 20. yüzyılın çoğu bölümünde egemen mesleki yönelimin akıl hastalığı formlarının neredeyse hepsini hatalı anababalığa veya yetiştirmeye bağladığı düşünüldüğünde, bu tür tutumlar şaşırtıcı değildir. Birçok kişi akıl hastalığının varlığından dolayı utanç duyduğu ve tanıları bilinirse komşularından, arkadaşlarından ve hatta ruh sağlığı verenlerden önemli ayrımcılık ve önyargıyla karşılaşmaktan endişe ettiği için, damgalama, tedavi arayışlarını da engeller.
Akıl hastalığına karşı damganın, daha geniş düzeyde, araştırma ve tedavi fonlarının yetersiz olmasına yol açması bu konuyu daha da karmaşıklaştırır. Bu tür kişilerin hastalıklarını kontrol edebilecekleri ve etmeleri gerektiği, daha da kötüsü zihinsel bozuklukların tedaviye yanıt vermeyen kararlı, kalıcı durumlar olduğu yönünde bir algılama vardır. Genel olarak kendini damgalama ve ailenin damgalanması toplumun tutumlarıyla ve uygulamalarıyla, ayrımcı politikalarla, gizleme ve suskun kalmaya dönük eğilimlerle ve uygun tedavi arayışını veya ödemesini önleyen yapısal süreçlerle alevlenir. Üstelik çocuklar ve yaşlılar gibi düşük sosyoekonomik düzeydeki kişilerin de (diğer aile üyelerine bağımlılıklarından ya da sağlık bakımı sistemlerinin yetersizliklerinden ötürü kendileri için tedaviye en az ulaşabilenlerin) damganın olumsuz etkilerine özellikle duyarlı oldukları görülmektedir.
Araştırma Yöntemleri
Hastalıkla ilgili inanışlar üzerine yapılan araştırmalar genellikle beş metodolojiden birini kullanmıştır.
* Tutum ölçekleri: Genellikle akıl hastalığıyla ilgili ifadelere katılma ya da katılmama değerlendirmelerini içerir. Sonra bunlar toplanıp puanlanabilir ve faktör analizine tabi tutulabilirler. Cohen ve Struening’in (1962) Akıl Hastalığıyla İlgili Kanaatler Anketi’nin (Opinions About Mental Illness Questionnaire) faktör analizinde beş faktör ortaya çıkmıştır: Otoriterllik (Authoritarianism), Yardımseverlik (Benevolence), Ruh Sağlığı İdeolojisi (Mental Hygiene Ideology), Toplumsal Kısıtlamacılık (Social Restrictiveness) ve Kişilerarası Etiyoloji (Interpersonal Etiology). Baker ve Schulberg’in Toplum Ruh Sağlığı İdeolojisi Ölçeği (Community Mental Health Ideology Scale), Taylor ve Dear’ın Toplumun Tutumları (Community Attitudes) ölçekleri de araştırmalarda sık kullanılan ölçeklerdir. Bu ölçekler genellikle toplumun tutumlarının karışık olduğunu göstermektedir. İnsanlar hem akıl hastalarının denetlenmesi ve kısıtlanması gerektiğine dair ifadeleri, hem de insani muamele isteyen ifadeleri desteklerler.
* Semantik ayrım çalışmaları: Bu çalışmaların öncülüğünü Nunnally (1961) yapmıştır. Bu yönteme göre kişilerden “akıl hastası”nı çeşitli nitelikler konusunda derecelendirmesi istenir ve bu değerlendirmeler “normal” olanlarla karşılaştırılır.
* Toplumsal mesafe ölçekleri: Bu ölçeklerde kişilerin akıl hastası olan kişiyle sahip olmak isteyecekleri toplumsal yakınlığın derecesine dair bir dizi soru sorulur. Maddeler böyle bir kişiyle komşu olmak, birlikte çalışmak, aşık olmak ve evlenmek gibi farklı durumlardan söz eder ve yanıt veren kişiye bunlardan her birini yapmak isteyip istemediği sorulur.
* Küçük öykü çalışmaları: Halkın çeşitli davranış paternlerini ne ölçüde “akıl hastalığı” örnekleri olarak gördüğünü ölçerler. Kısa öykü yönteminin bir çeşidinde halktan insanlara bir kişinin davranışlarıyla ilgili bir tasvir okutulur ve kişinin bir akıl hastalığından mustarip olduğu söylenir (ya da söylenmez). Daha sonra tasvir edilen kişiyle ilgili çeşitli değerlendirmeler yapmaları istenir; “hasta” ve “sağlıklı” derecelendirmeleri karşılaştırılır.
* Davranış çalışmaları: Ekolojik geçerlilikleri yukarıda tanımlanan çalışmalardan daha yüksektir. “Gerçek hayat”ta yapılırlar. Genellikle kişiye “akıl hastası” ya da “akıl hastası değil” şeklinde sunulan bir işbirlikçi kullanılır veya birinin diğerinin “akıl hastası” olduğuna ya da olmadığına inandırıldığı iki naif kişinin birbirleriyle etkileşime girdiği bir durum yaratılır. Çoğunlukla etkileşimi analiz etmesi ve akıl hastalığı bilgisine sahip olmanın etkilerini yargılaması için habersiz değerlendirmeciler kullanılır.
Genel olarak kapalı uçlu sorular akıl hastalığı konusunda daha olumlu görüşler üretmeye eğilimliyken, açık uçlu soruların ve kısa öykü yönteminin daha olumsuz sonuçlar ortaya çıkardığı saptanmıştır. Araştırmacının disiplini de sonuçları etkilemektedir: Tıbbî arka plandan gelenler akıl hastalığı konusunda sosyoloji arka planından gelenlerden daha olumlu görüşler bulmuşlardır. Daha yeni bazı araştırmalar akıl hastalığı konusunda olumlu tutumların giderek arttığına dair kanıtlar ortaya koymaktadır, fakat damgalayıcı yanıtlar bir ölçüde devam etmektedir. Bu da akıl hastalarının kabulü konusundaki eksikliğin sürmekte olduğunu düşündürmektedir. Genelde bulgular yaşlılarda, daha alt düzey eğitime ve sosyal sınıfa sahip olanlarda ve akıl hastasıyla karşılaşma arttıkça tutumların daha olumlu olduğunu düşündürmektedir.
Toplumsal bilginin işlenmesi üzerine yapılan (damgalama dahil, ancak onunla sınırlı olmayan) araştırmalarda, bireylerin bu tür bilgileri hem açıkça (bilinçli, kontrol edilebilir ve üstünde düşünerek), hem de örtük/dolaylı olarak (bilinçaltında, otomatik ve sezgisel bir şekilde) işlediği gösterilmiştir. Özellikle açık ölçümler toplum tarafından sevilme arzusundan etkilenirler, bu da toplumsal olarak arzu edilen yanıtlar verme olasılığını artırır. Başka bir deyişle, topluma iyi görünmek isteyen katılımcılar akıl hastalığı tasvirlerine karşı daha selim tutumlar bildirirler. Bu nedenle, damga üzerine araştırmalarda dolaylı bir şekilde ifade edilen ya da örtük tutumları değerlendiren ölçümlerin geliştirilmesi önemli bir ilerleme olmuştur. Bu ölçümlerde kişiler kendilerine sorulan soruların yanıtları üzerinde daha az kontrole sahiptirler. Örtük Çağrışım Testi (Implicit Association Test – IAT) bu amaçla kullanılan testlerden biridir. Yanıt verenlere akıl hastalığı konusunda kendilerinin değil “ortalama insanın” inançları sorularak da toplumsal arzulanabilirlik endişeleri azaltılabilir. Son zamanlarda örtük ölçümlere ek olarak, fizyolojik tepkileri değerlendiren çalışmaların da yapıldığı görülmektedir. Damganın davranışsal ölçümleri, örtük ölçümleri tamamlarlar. Yardım etme ve toplumsal mesafe paradigmaları da bu ölçümlerde kullanılırlar. Örtük olanlar da dahil, tutumlar davranışlarla tam bir korelasyon göstermediklerinden, davranışsal ölçümlerin öngörme gücü daha fazla olabilir.
Altta Yatan Nedenler
Akıl hastalığı olan kişilerin damgalanması, diğer gruplara yönelik damgalamanın altında yatanlarla aynı süreçlerden kaynaklanabilir: Toplumsal temasın görece eksikliği, kendilerine benzemeyen kişileri farklı bir gruba sokarak kategorize etme ve kendi iç grubunun iktidarını güçlendirmek için o grubu küçümseme eğilimi, evrimsel uyum süreçleri, kendilik değerini yükseltme, ölümü görünür kılan durumlardan veya kişilerden kaçınma, vb. Bununla birlikte, akıl hastalığı damgasıyla ilişkili olan fenomenler, diğer durumlardaki damgalama süreçleriyle benzer olduğu kadar farklı özellikler de taşıyabilirler. Örneğin, daha az kontrol edilebilir olarak algılanan durumların ya da özelliklerin daha fazla sempati ve destek aldığını öne süren “niteleme kuramı”nın akıl hastalığı için de bir ölçüde geçerli olduğu görülmektedir. Ancak, akıl hastalıklarının biyolojik/genetik açıklaması daha az kontrol edilebilirlik, fakat aynı zamanda daha fazla kalıcılık algısına yol açmaktadır. Bu da paradoksal olarak damganın artmasına neden olmaktadır. Bu bulgular akıl hastalığı konusunda tutumların düzelmesine neden olan bazı müdahalelerin ironik bir şekilde akıl hastalığı olan kişilere yönelik cezalandırıcı davranışları artırabileceğini de göstermektedir. Bu nedenle, damgayı azaltmayı amaçlayan müdahalelerin başarılı olması, olası nedenleri incelikle ve akılcı bir şekilde çözümlemesine bağlıdır.
Damganın en olası nedenlerinden biri, tehlikelilik fikridir: İnsanlar akıl hastasından korkarlar, çünkü onların şiddete eğilimli olduklarına inanırlar. Weiner ve ark.nın (1988) bir makalesinde geliştirilen sorumluluk yüklenme fikrine göre ise, ruhsal/davranışsal sorunlardan mustarip olanlar durumlarından kendileri sorumlu olarak görülürler, bunlara acımaktan çok öfkeyle bakılır ve yardımsever davranışlar ortaya çıkarma ihtimalleri düşüktür. Bu, halktan insanlarda akıl hastalarının öyle davranmayı “seçtiklerine” dair bir inanç olduğunu gösterir. Bu bulgunun başka bir açıklaması Lerner’in (1978) “adil dünya” fikrine dayanır. Buna göre, insanlar talihsizliğe uğramış kişilerin bu durumlarından kendilerinin sorumlu olduklarına inanmayı tercih ederler. Bu da “talihli”lerin aynı talihsizliklere kapılmayacaklarını düşünmelerine imkan verir. Damgalamanın muhtemel başka bir açıklaması, kronik ve tedavi edilmeleri zor, prognozları da kötü olarak algılanan durumların, daha fazla damgalanmaya neden olmasıdır. Norman ve Malla ‘ya (1983) göre, daha fazla toplumsal red, akıl hastalığının kötü bir prognoza sahip olduğu inancıyla ilişkilidir. Aynı şekilde Huxley (1993) akıl hastalarıyla sokakta karşılaşmış olanların damgalama eğiliminde olduğunu, oysa bir tedavi merkezine devam eden bir hastayı tanıyanların daha az damgalayıcı yanıtlar verdiğini bulmuştur.
Akıl hastalığı hem özgürce seçilen, hem de tedavi edilemeyen bir şey olarak algılanırsa damgalamanın daha yoğun olacağını ileri süren bu açıklamalara bakılırsa, psikiyatrik sorunlara dönük tıbbî açıklamalar, özellikle akılla ilişkilendirmeyen ve tedavi potansiyeli sunanlar, damgalamayı azaltıcı olmalıdır. Nitekim Socall ve Holtgraves (1992) aynı davranışa psikiyatrik ya da tıbbî bir etiketin verildiği bir kısa öykü çalışmasında, psikiyatrik etiketin daha aleyhte değerlendirmelere yol açtığını, sonuca dair beklentilerin daha düşük ve davranışların daha az öngörülebilir olarak değerlendirildiğini göstermiştir.
Damganın muhtemel bir başka nedeni, sosyal rollere dayanan normal toplumsal etkileşimin kesintiye uğramasıdır (Scambler 1984). Buradaki düşünce akıl hastalığından mustarip olanların normal toplumsal etkileşim paternlerine uyamaması, insanların da normal toplumsal etkileşim kurallarının düzgün işlemediği durumlarda kendilerini rahat hissetmemeleridir. Damga ile ilgili toplumsal rollerin kesintiye uğraması modelinin klasik örneği Goffman’ın Stigma kitabıdır. Goffman damgalanmış ve damgalanmamış kişiler arasındaki etkileşimlerde bulunan çeşitli zorlukları ayrıntılarıyla anlatır. Kısaca, “normaller” akıl hastalığı olanlardan kaçarlar, çünkü onlarla etkileşime girmekten rahatsızlık duyarlar. Bu rahatsızlık kısmen kendi korkularına ve güvensizliklerine bağlı olabilir. Bunun nedeni belki de etkileşimde bulundukları kişinin öngörülemez olduğu ve kabul edilen toplumsal kurallara uymayabileceği düşüncesidir. Şurası kesindir ki, tanışıklığın damgayı azaltması sık görülen bir bulgudur ve bu durum bu görüşün kanıtı olarak değerlendirilebilir. “Boş koltuk” modeli de tanışıklığın damgayı azaltıcı etkisini anlatmak için geliştirilmiştir. Örneğin, uzun bir uçak yolculuğunda koltuk arkadaşınızın bir akıl hastası olup olmamasına dair bilgi ona karşı tutumlarınızı olumsuz, en iyi durumda nötral bir şekilde etkileyebilir. Fakat koltuk arkadaşınızla tanışıp sohbete koyulduğunuzu, bu sırada ondan olumlu bir izlenim aldığınızı düşünün. Onun bir akıl hastalığı geçirmiş olduğu bilgisi şimdi sizi nasıl etkileyecektir? O halde, “akıl hastalığı”, “ruh hastası”, vb. yaftalar olumsuz bir değer taşımakla birlikte, bu yaftanın etkisi kişinin bütün olarak görüldüğü bağlamlarda azalır.
Akıl hastalığının şiddetiyle ilgili kavramların da damgalamayı etkilediği görülmektedir. Akıl hastalığı olan kişiye yapıştırılan psikiyatrik yafta ve hasta oldukları sürenin uzunluğu akıl hastalığının ciddiyetine dair ipuçlarıdır ve toplumsal düşkünlüğün derecesi açısından sezgisel bir değer olarak kullanılmaktadırlar. Toplumsal düşkünlük anlayışının artması kişilerin damgalanma derecelerini artırır. Bazı çalışmalar, yaftalar ciddileştikçe toplumsal mesafe arzusunun arttığını, örneğin depresyona yönelik tutumların şizofreniden genellikle daha olumlu olduğunu göstermiştir.
Damgalama, sosyal kontrol amacıyla da kullanılabilir. İnsanlar her zaman başkalarının arzu edilmeyen ya da sapkın bulunan çeşitli davranışlarıyla karşılaşırlar. Yarık dudak, cüzzam, hırsızlık, hastalıklar, çalışmaya gönülsüzlük, zeka düşüklüğü, bir ırksal ya da etnik azınlığın tehdit edici bir özelliği, bunlara sadece birkaç örnektir. Bu sapma durumları sadece çeşitli türden tepkiler doğurmakla kalmaz, aynı durum farklı koşullarda, tarihsel dönemlerde veya kültürlerde çok farklı tepkileri tetikleyebilir. Sosyal kontrol savunucularına göre, sapma bir toplumun, bireyin önlemek ya da azaltmak istediği arzu edilmeyen özelliklerini ve davranışlarını anlatan betimleyici bir terimdir. O halde, tüm tepkiler damgalamayla sonuçlanmaz ve hatta bunların bir kısmı olumlu, destekleyici olabilir ve yeniden-bütünleşme üzerinde odaklanabilirler. Bununla birlikte, sapma durumu bir kişinin karakterini aşağılamak, onu toplumsal etkileşimden dışlamak ve böylece toplumsal olarak değer verilen nitelikler aracılığıyla sapkın durumu değiştirmesini ya da telafi etmesini önlemek için kullanıldığında sosyal kontrol damgalamaya dönüşebilir.
Sosyal psikologlar açısından damgalamayla birlikte olan fenomenler sözcükler gibi simgelere dayanarak akıl yürütme veya “bilgi işleme” açısından açıklanırlar. İnsanlar bazı “ipuçları”na (örneğin, tekerlekli sandalyede oturma, baston taşıma, deri rengi) veya açıkça sapkın bir duruma işaret eden sözel bir yaftaya (örneğin, “kanser hastası”) dayanarak başka bir kişiyi bir kategoriye ya da gruba ait olarak sınıflandırır. Stereotipler şeklinde depolanmış olan o kategoriye dair bilgilere dayanarak kişinin özellikleri ve gelecekteki davranışları hakkında akıl yürütmeye başlar.
Sosyal psikoloji esas olarak bireylerin “kafaları”nda ortaya çıkan süreçler üzerinde odaklanırken, sosyolojik ve antropolojik yaklaşımlar tüm gruplar, toplumlar ya da kültürler tarafından paylaşılan inançlar, değerler ve pratikleri tanımlamak üzerinde odaklanır, psikolojik süreçlerden çok, sosyal temsilcilerden veya sosyal yapılardan söz etmeyi tercih eder. Ayrıca, gerek sosyal-psikolojik, gerekse sosyolojik yaklaşım sapkınlığa tepki göstermenin zararlı sonuçlarını vurgular ve sosyal kontrolden çok damgalama sözcüğünü kullanmayı tercih eder.
Evrimsel psikoloji, spesifik olarak bugün (tür olarak) insanların sadece yararlı ya da uyum sağlayıcı belli fiziksel özellikler ve organlarla (örneğin, iki ayak üzerinde yürümek, kılsız deri, terleme bezleri, vb.) değil, evrimsel geçmişimizde uyum sağlayıcı ya da uymayı teşvik edici olduğu kanıtlanan belli psikolojik (örneğin, yaklaşan bir vahşi hayvana zamanında korkuyla ve kaçarak yanıt verme gibi) mekanizmalarla da donanmış oldukları varsayımına dayanır. Bu eski mekanizmalar geçmişe ait değildirler, farklı ortamlarda ve kültürlerde düşünceyi ve davranışı belirlemeyi sürdürürler. Örneğin, sosyal kontrol ve damgalamaya evrimsel bir yaklaşım uygulayan Kurzban ve Leary’nin (2001) savına göre, sakat ya da kronik olarak hasta kişilere enerji yatırmaktan kaçınmak ve onları toplumsal olarak dışlamak veya terk etmek bir zamanlar uyum sağlayıcı olmuş olmalıdır. Çünkü yapılan yardımın karşılığını veremeyecek ve göçebe avcı-toplayıcı grubuna katkıda bulunamayacak, bu yüzden de tek tek grup üyelerinin uyumlarını azaltacaklardır. Bu durumda gerek bugün, gerekse daha önceki tarihsel dönemlerde bu tür sapma biçimlerine yönelik olumsuz tepkilerin birçok örneğini görmek şaşırtıcı olmamalıdır. Kurzban ve Leary bu amaçla “spesifik olarak tasarlanmış” psikolojik mekanizmalar evrildiğini ileri sürerler.
Sosyoloji, sosyal psikoloji, antropoloji ve evrimsel psikolojinin varsayımlarını bütünleştirmeye çalışan bir model açısından bakıldığında, uygunluğu (fitness) tek bir bireyin üreme başarısı açısından analiz etmek yetersizdir. Bir genin bireylerin uygunluğu üzerine etkisini hesaplamak için, o genin, bütün taşıyıcılarının üreme başarısı üzerine etkisi toplanmalıdır. Bu da bir kapsayıcı uygunluk (inclusive fitness) tahminine yol açar. Kapsayıcı uygunluk açısından, gruplar halinde yaşayan genetik olarak ilişkili bireyler için en genel uyum sorunu hem kendilerinin, hem de başkalarının uygunluğunu nasıl artıracakları ve ortak genleri sonraki kuşaklara nasıl geçirecekleridir. Bir sosyal grupta ortaya çıkabilecek olan temel sapma tipleri bu sorun ışığında tanımlanabilir. Yani, sapma, atalarının yaşam şartları altında bir bireyler grubunun kapsayıcı uygunluğunu tehdit ettiği için arzu edilmeyen özelliklerini ve davranışlarını anlatır. Dahası, sapmayı kontrol etme stratejileri kapsayıcı uygunluğu artıran adaptasyonlar olarak görülebilir. Kapsayıcı uygunluğun artırılması her biri belli bir çözüm gerektiren belli bir sapma biçiminden kaynaklanan iki büyük sorunla ilişkilidir.
Birincisi, genetik olarak ilişkili bireylerin (ör, besin ve toprak çalarak ya da fiziksel olarak birbirlerine zarar vererek) bencil yöntemlerle birbirlerinin uygunluğunu ya da üreme şanslarını azaltmalarının nasıl önleneceğine dair sorundur. Bu uyum sorununa yol açan davranışlara etkin sapma denebilir. Birlikte yaşayan akrabalar için ortaya çıkan ikinci uyum sorunu, uygunluğu görece az olan bireylerin uygunluğunun artırılmasına nasıl yardım edileceğidir. Bu sorunun geçerli olduğu en önemli birey grubu kişinin kendisinin ya da ailesinin yeni doğan çocuğudur. Benzer bir uygunluk sorunu ortaya çıkaran başka bir birey grubu uygunlukları yaralanmalar ya da hastalıklar gibi belli olaylarla azalmış olan bireylerden oluşur. Sorun zarara uğramış ve acı çeken bireyin uygunluğunun yeniden sağlanmasından ibaret olduğunda, bunun bu bireylerin (bencil) davranışları değil, kapsayıcı uygunluğu tehdit eden o sıradaki çaresizlikleri olduğunu göstermek için edilgin sapmadan söz edilir. Bu iki sapma tipine, iki motivasyon sisteminin yöntemleriyle uyum sağlanabilir: Kaç-veya-savaş (KS) sistemine dayanarak grup üyeleri genellikle etkin sapmanın ana özelliklerini doğru bir şekilde tanıyabilir; korku ve/veya savunmaya yönelik bir agresyonla tepki verebilirler. Özgün halinde incinebilir ve muhtaç yavruların uygunluğunu ve sağlığını koruma ve şefkat yoluyla güvenceye almak için evrim göstermiş olan motivasyon sistemi (bakım (B) sistemi) ise, tersine, bireylerin giderek genişleyen sosyal grubun ilişkisiz, tanıdık olmayan bireylerine saygının yanısıra, edilgin sapmanın nesnel belirtilerine de uyum sağlayıcı bir şekilde tepki göstermelerini sağlar. Bazı sapma koşullarının hem etkin, hem de edilgin unsurları içerebileceği açıktır ve bu nedenle hem KS, hem de B sistemlerini aktive edebilirler.
Etkin ve edilgin sapma, kontrol edilebilme durumuna göre iki kategoriye ayrılabilir. Etkin sapma iradi ve kontrol edilebilir görüldüğü zaman, öfke ve cezalandırma davranışları doğurur; kontrol edilemez ve öngörülemez olarak görüldüğü zaman (ör, “delilik” veya ağır fiziksel anormallikler bulunması durumunda) korku ve daha az öfke doğurur. Edilgin sapma kontrol edilebilir görüldüğünde (birey sapkın durumu önlemek ya da azaltmak için yeterince çalışmamış olarak görülür ya da bağımlılığını abarttığı düşünülür; insanların şişmanlık ya da tembellik imgeleri ya da belirsiz semptomlardan yakınan insanlar) koruyucu duygular kızgınlıkla içiçe girmiştir (gene de kontrol edilebilir etkin sapma durumundaki kadar düşmanlıkla sonuçlanmaz). Son olarak, edilgin sapma kontrol edilemez olarak görüldüğünde (tipik olarak hastalığı, düşkünlüğü ve bağımlılığı olan çoğu olguda görüldüğü gibi), şefkat, koruma ve merhamet ortaya çıkar.
Ancak, kapsayıcı uygunluğun ışığında grup üyeleri yakınlar arasındaki sosyal kontrol bakımından üçüncü bir uyum sorunuyla karşılaşırlar: Etkin sapmaya kendini kaptıran bireylere nasıl olup da çok agresif olmadan tepki vereceklerdir? (Uygunlukları cezayla çok fazla azaltılmamalıdır, çünkü bu, kendi genlerinin kopyalarına zarar verebilir) ve edilgin sapma halinde nasıl olup da “çok yumuşak” olmayacaklardır? (Hastalık belirtilerini abartma ya da iyileşme motivasyonu olmaması nedenleriyle başka insanların bakım verme motivasyonlarını kötüye kullanmamalıdırlar.) Bu sorun KS ve B sistemleri arasında negatif ya da engelleyici bir ilişkiyle çözülebilir. Bu, iki sistemin birbirlerinin aktivitesini ve çıktısını yumuşatmalarını sağlar. Örneğin, kontrol edilebilir etkin sapma ile karşılaşıldığında, B-sisteminde kırgınlık, bağımlılık ya da boyun eğme belirtileri harekete geçebilir, bu da agresyonun engellenmesine, bağışlayıcılığın doğmasına ve çatışmaların önüne geçilmesine yardımcı olabilir. Kontrol edilebilir edilgin sapma ile karşılaşıldığında, KS sisteminin ilave aktivitesi daha eleştirel ve “daha az yumuşak” bakım verme tutumlarına neden olabilir.
Evrimsel bakış açısı sapmaya tepki vermenin evrensel yönlerini ve tepki verme açısından kültürlerin kendi içinde ve kendi aralarında gözlenebilen değişkenliği bütünleştirmeye izin verir. Birincisi, KS ve B sistemlerinin kalıtımla geçen doğasına bağlı olarak tüm toplumlar sadece sapmaya tepki göstermeye motive değildirler, bu motivasyon sistemleri, dil ya da kültürel olarak tanımlanmış başka simge sistemlerinden bağımsız olarak, sapkın durumları sınıflandırmak ve yorumlamak için (evrensel) kavramlar olarak da kullanılırlar. Destekleyici kanıtlar Batılı ve Batılı olmayan toplumlar arasında insanların farklı sapkın durumları toplumsal reddetme açısından değerlendirme biçimlerinin son derece bağlantılı olduğunu gösteren çalışmalardan gelmektedir. Ayrıca, Batılı toplumlarda çok boyutlu ölçeklendirme teknikleriyle yapılan bazı çalışmalar, insanların sapkın durumları önerdiğimiz tipolojiye uygun olarak kendiliğinden sınıflandırdıklarını göstermektedir.
Mevcut çerçeve, sapkın durumlara tepki göstermedeki bireysel ve kültürel farklılıkları, KS ve B sistemlerinin faklı bireylerde ve kültürlerde aktive olma olasılığı açısından açıklayabilmemize de izin verir. Açlık, veba ya da savaş gibi geçici durumlar KS sistemini geçici bir temelde güçlendirebilir, fakat bu durumlar kalıcı hale geldiğinde, ilgililerin KS sistemleri kararlı bir kişilik özelliğine dönüşebilir, böylece sapkın durumların belli özellikleriyle aktive edilme olasılığı artar. Benzer şekilde, sosyal örgütlenmelerdeki kültürel ya da toplumsal farklılıklar KS ve B sistemlerinin aktivasyon eşiğini etkileyebilir. Özellikle, görece küçük ve basit, eşitlikçi ve kolektivist avcı-toplayıcı topluluklarında KS ve B sistemleri genellikle hafif ila orta derecede aktive olur, bu sapmaya görece az bir damgalamayla, görece dengeli, duygudan arınmış ve kapsayıcı bir tepkiye izin verir. Tersine, daha büyük ve karmaşık, kolektivist ve hiyerarşik bir şekilde örgütlenmiş toplumlarda KS sisteminin aktive olması ve insanların sapmaya esas olarak korkulu ve agresif tepki göstermeleri (farklı birçok sapkın özelliği ve davranışı aktif ya da tehdit edici olarak sınıflandırmaları) olasılığı görece yüksektir. Genellikle grup içi gerginlikler, eşitsizlik ve yoksullukla birlikte olan bu toplumlar genellikle sapkın durumlara Avrupa Ortaçağı sırasındaki kamusal cezalandırma ve utandırma, açıkça yaftalama ve toplumdan dışlamanın gösterdiği gibi, damgalayıcı bir tarzda tepki gösterirler. Bu tepki şekli şu anda gelişmekte olan ülkelerde de görülebilir. Çok daha karmaşık, bireyci ve eşitlikçi toplumlarda B sisteminin aktive olması ve insanların sapmaya esas olarak bakım ve koruma ile tepki göstermeleri olasılığı görece yüksektir; damgalama ve tepkilerin zarar verici etkileri genellikle kasıtsızdır.
Damgalanan Üzerindeki Etkiler
Eğer akıl hastasına karşı bir damga varsa, bunun en önemli etkileri akıl hastalığından mustarip olanlarda gözlenecektir. Bir kişi eğer damgalanmış bir grubun üyesi olduğundan haberdarsa, özellikle de bu grupla ilgili olumsuz görüşleri paylaşıyorsa, o halde damganın benlik-imgesi ve başa çıkma üzerine olumsuz etkileri olmalıdır. Bu sava göre, akıl hastası olduğuna inanmayan hastalar damgayla daha iyi başa çıkmalıdırlar. Ancak, “tıbbî model” diyebileceğimiz karşıt bir görüş, hastalık olgusunun kabullenilmesinin daha iyi bir neticeye yol açtığını savunur. Buradaki sav, akıl hastalığından mustarip olduklarını kabul eden hastaların tedaviye daha uyum gösterecekleri ve hastalıklarıyla nasıl başa çıkacaklarını daha iyi anlayacaklarıdır.
Kimi kanıtlar tersini göstermektedir. Araştırmalardan elde edilen bulgular akıl hastalığından mustarip olanların genel nüfusa çok benzer damgalayıcı görüşlere sahip oldukları yönündeki ilk bulguları doğrulamaktadır. Bu yüzden, akıl hastalığı tanısının benlik değerinde keskin bir düşüşe yol açması beklenebilir. Ancak, bu her zaman böyle değildir. Dahası, rahatsız edici belirtilerinden kurtulan hastalar, hastanede olma yaşantısını olumlu yönde değerlendirmektedirler. Burada önemli olan nokta, akıl hastalığından mustarip olanların kendilerini “ortalama akıl hastası”ndan daha olumlu olarak görmeleridir: Hastalar kendilerini damgalayıcı bir şekilde yaftalamaktan kaçınabilirler.
Demek ki, akıl hastası olarak yaftalanmanın varsayımsal olumsuz etkilerinin, yaftalama kuramının beklediği kadar net olmadığına dair kesin kanıtlar vardır, ancak, toplumsal yaftalamanın etkileri ihmal edilebilir düzeyde de değildir. Akıl hastalarının kendilerini damgalanmış hissettiklerinden haberdar oldukları kesindir ve bu damgalanma etkisi hastalardaki moral bozukluğuyla korelasyon gösterir. Link ve ark. (1989) bu nedenle akıl hastalığıyla ilgili bir “modifiye yaftalama kuramı” ileri sürerler: Bu kuram, damganın Scheff’in savunduğu kadar önemli bir rol oynamadığını kabul ederken, benlik-değerini ve toplumsal etkileşimi azaltarak uyumsuz davranış tarzlarına yol açtığını savunur. Buna uygun olarak bazı çalışmalar içgörü artışının ve akıl hastası yaftasını kabul etmenin iyilik hissi üzerine olumsuz etkisi olduğunu göstermektedir. Öte yandan, bir takım çalışmalar da akıl hastalığı yaftasının kabul edilmesinin inkâr edilmesinden daha iyi bir prognostik işaret olduğunu düşündürmektedir. O halde muhtemelen hastalığın kabullenilmesi eğer ancak benlik imgesi üzerine etkileri de ele alınırsa geçerli bir tedavi hedefi olabilir. Ciddi akıl hastalığına yönelik yeni bazı psikolojik yaklaşımlar böyle bir yaklaşımı amaçlıyor gibi görünmektedirler.
Damga ile Mücadele
Damgalanma duygusunun olumsuz etkilerini nasıl giderebiliriz? Kişisel düzeyde, ilk yapılması gereken, damganın gerçekliğinin inkâr edilmemesidir. Damga gerçektir, fakat onun etkilerini en aza indirmek için adımlar atılabilir. İkincisi, her hastanın spesifik damgalayıcı (ve bu nedenle kendini aşağılayıcı) inançlarını değerlendirmektir. Ele alınacak konular hastalığın nedeni, tehlikelilik hali ve prognozla ya da kişinin çabalarının hastalığının etkilerini ne ölçüde iyileştirebileceğiyle ilgili uyumsuz görüşleri içerebilir. Toplumsal işlevselliği düzeltmek ve olumlu etkileşimleri artırmak için aşamalı ödevler kullanılabilir. Akıl hastalığına dair, hem psikososyal, hem de biyolojik modelleri içine alan bütüncü bir anlayış hastayla paylaşılmalıdır. Psikososyal etkenlerin rolünün vurgulanması, hastalara hastalığın, dolayısıyla da damganın etkilerini azaltmak için atılabilecek adımlar bulunduğu yönünde umut vermelidir. Bu tür adımlar, hastanın kendi kendini idare etme becerilerini de içermelidir. Hasta ile terapist günün yapılandırılması, gerçekçi öncelikler ve hedefler belirleme üzerinde odaklanarak nüksten kaçınılmasına ve stresin azaltılmasına yardımcı olacak sağlıklı bir hayat tarzı oluşturmayı tartışmalıdırlar. Buradaki temel unsur, acı çeken kişinin kendisiyle ilgili bir etkililik ve kişisel değer duygusu inşa etmesi amacıyla kendi becerilerini geliştirmesini öğretmek olmalıdır. Son olarak, sağlık ve hastalık arasında keskin bir ayrım bulunduğu düşüncesinden kaçınılmalı, bunların bir süreklilik üzerinde yer aldıkları vurgulanmalıdır. Keskin tanısal sınıflandırmalardan kaçınmak ve spesifik davranışlar açısından düşünmek, farklı bir grup olarak akıl hastalığı kavramını zayıflatacağından, yararlı olabilir. Burada vurgu tanısal bir etiket yapıştırmak üzerine değil, kendine özgü sorunlar kümesinin idare edilmesi – yeni gelişen ruh sağlığı bakımı modellerine uygun olarak kendisiyle ilgili etkililik ve kontrol duygusunu güçlendirmek- üzerinedir. Mümkünse, amaç belirleme akıl hastalığının düşkünleştirici olduğu anlayışına uymayan davranışlar üzerinde odaklanmalıdır.
Daha geniş toplumsal düzeyde ise, protesto etme, eğitim verme ve temas kurma gibi yaklaşımların akıl hastalığı olan kişilerin yaşadığı kamusal damgayı azaltıcı özellikleri olduğu tespit edilmiştir. Gruplar temsil ettikleri damgaya karşı çıkmanın bir yolu olarak akıl hastalığının yanlış ve düşmanca temsil edilmesini protesto ederler. Bu eylemler iki mesaj göndermeye çalışırlar: Medyaya: akıl hastalığıyla ilgili yanlış örnekler göstermeyi bırak. Halka: Akıl hastalığı konusunda olumsuz görüşlere inanmayı bırak. Bu, iki düzeyde işleyen bir yaklaşımdır: ekonomik (ürün boykotu) ve ahlaki (utanç). Protesto kampanyalarının insanların akıl hastalığıyla ilgili önyargıları üzerine psikolojik etkisi konusunda pek ampirik araştırma yoktur. Damgayı azaltmak yerine, halkın protestolara tepkisi “bana ne düşüneceğimi söyleme” olabilir ve olumsuz tutumlar daha da kötüleşebilir. Bu yüzden, protesto akıl hastalığı konusunda olumsuz tutumları azaltmaya çalışırken olgularla desteklenen daha olumlu tutumlar geliştirmekte yetersiz kalmaktadır.
Eğitim akıl hastalığı ile ilgili mitlere (ör, akıl hastalığı olan kişiler iş dünyasının üretken üyeleri olamazlar) olgularla (ör, psikiyatrik yetiyitimi açısından meslekî rehabilitasyon gören çoğu kişi iş dünyasında başarılı çalışmalar yapar) karşı çıkarak damgada değişiklik oluşturmaya çalışır. Bazı çalışmalar genel nüfusun akıl hastalığı konusunda daha bilgili üyelerinin damgayı ve ayrımcılığı destekleme ihtimallerinin daha düşük olduğunu göstermiştir. Elbette, akıl hastasının televizyonda, radyoda, gazetelerde ve sinemada sempatik bir şekilde sunulması işe yarar. Bulgular göstermektedir ki, akıl hastasıyla ilgili en yararlı betimlemeler onları çok yönlü kişiler olarak tasvir edenlerdir. Belki de vurgulanması gereken ikinci nokta, akıl hastalığının prognozunun kötü olmasının bir zorunluluk olmadığı ve akıl hastalıklarının hem psikolojik ve sosyal, hem de ilaçlarla ilgili çeşitli müdahalelere yanıt verebileceğidir. Kamusal eğitimin etkileri konusunda dikkatli olmakta fayda vardır, ancak son çalışmalar bu tür eğitim programlarının halkın bilgisini artırdığını ve onların tutumlarıyla davranışlarını olumlu yönde değiştirebildiğini göstermektedir. Halkın eğitimiyle ilgili bu yaklaşımlar geniş bir hedef kitlesine kolayca ulaşmasından dolayı çok popülerdirler. Akıl hastalığı konusundaki mitleri dağıtmak ve onların yerine olguları geçirmek için duyurular, kitaplar, filmler, el ilanları ve diğer görsel-işitsel araçlar kullanılmıştır. Ancak, kanıtlar tutumlardaki düzelmenin büyüklüğünün ve süresinin sınırlı ve eğitim programından önceki bilgi düzeyiyle korele olabileceğini düşündürmektedir. Yani, eğitim programının etkileri, zaten mesajla hemfikir olanları yansıtmaktadır.
Halkın akıl hastalığı konusundaki tutumlarını değiştirmenin üçüncü yolu yurttaşlar ile psikiyatrik özürleri olan kişiler arasındaki etkileşimi kolaylaştırmaktır. Araştırmalar komşu, iş arkadaşı, aile üyesi gibi düzenli olarak ilişkide olunan, “aynı benim gibi” denen kişilerle temasın ve tanışıklığın damga karşıtı etkisinin ünlü kişilerin ifşaatlarından daha büyük olduğunu göstermiştir. Araştırmalar sıradan halkın akıl hastalığı olan kişilere daha âşina olan üyelerinin önyargılı tutumları destekleme olasılıklarının düşük olduğunu göstermektedir. Bunu izleyen çalışmalar temastan kaynaklanan tutum değişikliğinin kalıcı olup davranışlarda değişikliklerle birlikte olduğunu da göstermiştir. Ancak, temas da sorunsuz değildir. Temas, akıl hastalığını ifşa edecek cesareti olan kişiler gerektirir. Damga karşıtı sunumlar için tespit edilip hazırlanmış gönüllü kişiler ve temas kurulması için belirlenmiş ortamlar gerektirir. Ancak, bir kişi psikiyatrik öyküsünü açığa vurmaya karar verdiğinde, bedelleri olduğunu da bilmelidir. Bunların başlıcaları sıradan insanların akıl hastalığı olduğu ortaya çıkan kişilerden kaçmayı tercih etmeleri, iş bulma ya da ev bulma gibi konularda ayrımcılığa uğramalarıdır. Sonuçta kimliğinin önemli bir parçası haline gelen bir sırrı saklamanın yükünden kurtulmanın getireceği rahatlık gözardı edilmemelidir. Ayrıca, akıl hastalığı olanların ve/veya ailelerinin yardımlaşmasına yarayan bazı dernekler ve kamusal kurumların yasal korumasına da kavuşabilirler.
Sonuç
Damgalamanın olumsuz etkileriyle mücadele ederken, sorunun iyi belirlenmesi, müdahalenin kendisinin sonuçlarının sağlıklı bir şekilde değerlendirilmesi ve ayrımcılıkla mücadeleyle birleştirilmesi esastır. Akıl hastalığına yönelik damganın akıl hastalığı olan kişilerin tedavisi ve seyri üzerine çok olumsuz bir etkisi olduğu doğrudur, ancak, damgayı azaltmanın ironik bir şekilde akıl hastalığı semptomatolojisinin ciddiyetini artırması da mümkündür. Örneğin, alkolizmin bir hastalık olarak kabul edilmesi, uygunsuz içme davranışının kontrol edilmesi için kendi kendine etkili olan yöntemleri azaltabilir ve içme davranışını artırabilir. Gene, akıl hastalığının üretkenlik üzerine ciddi bir olumsuz etkisinin olabileceği de doğrudur. Bununla birlikte, akıl hastalığı olan birçok kişi, özellikle de tedaviye ulaşabilenler, ruhsal sağlıklarının iyi olduğu uzun dönemler geçirirler. Bu nedenle, gelecekteki muhtemel akıl hastalığı dönemlerine dayanan istihdam uygulamaları ayrımcıdır. Bu, işverenlerin, “gebe kalabilirler ve verimlilikleri düşer” diye kadınları istihdam etmekten kaçınmasına benzer. Fiziksel özürleri olan kişileri istihdam etmeye yönelik daha önceki tutumlar da buna benzerdi: Mevcut düzenlemeler yapılmadan önce onların verimliliklerinin de doğuştan düşük olduğu iddia edilebilirdi.
Damgalamayı azaltma yolunda başarılı bir şekilde ilerlenecekse, müdahaleler işin içindeki sapmanın, toplumun ve bireylerin türüne göre ayarlanmalıdır. Çünkü bu etkenler insanların sapmaya karşı tepkilerini nedensel olarak etkileyen başlıca motivasyon sistemlerini belirlerler. O halde, müdahaleler algılayanlarda tetiklenmesi muhtemel olan ana motivasyon sistemlerini hedeflemelidir. Örneğin, şizofreni ya da AIDS gibi aktif sapma durumları görece yüksek düzeyde korku oluşturduğuna göre, öncelik kişiler arası temas sırasında korkunun azaltılmasına verilmelidir. Tersine, görece edilgin türde bir sapması olan (örneğin, tekerlekli iskemleye bağımlı kalmış) bir kişiye yönelik müdahaleler algılayıcıların başlangıçta bir bakım verme ve koruma eğilimi duyacağını ve bu yüzden kişinin farklı yararlı niteliklerini ihmal etmelerinin olası olduğunu hesaba katabilir. Müdahaleleri sapkınlık durumlarıyla ilgili kuramsal tiplere dayanarak geliştirmenin önemli bir avantajı aynı stratejinin aynı tipe ait olan farklı durumlar için etkili bir şekilde kullanılabilmesidir.
Son olarak, temas için olumlu şartlar oluşturulurken yukarıdaki müdahale önerilerinden bir kısmı birleştirilebilir. Örneğin, anksiyetenin azaltılması, empati oluşturulması ve arkadaşlık bağları yararlı olabilir. Teması iyileştirmeye dönük stratejiler fiziksel ve zihinsel olarak düşkünleşmiş bireylere olumsuz tepkilerin azaltılmasında ırksal ya da etnik azınlıklardan daha az etkilidirler. O halde temas durumları hem sapmanın, toplumun ve bireylerin tipiyle ilgili birçok farklı motivasyon anlamına, hem de bunların etkileşimlerine göre ayarlanmalıdır. Tüm bunlara ek olarak, ve damgalamanın ayrımcılıkla birlikte yürüdüğü unutulmadan, ayrımcılığa karşı yasaların çıkarılması için çalışmak, hastalar için iş olanaklarının artırılmasına yönelik stratejiler geliştirmek, medyada akıl hastalığının ele alınma biçimlerinin düzeltilmesi üzerinde uğraşmak, kamusal eğitim kampanyaları düzenlemek gibi kolektif önlemler de ihmal edilmemelidir.
KAYNAKLAR
Alexander L, Link B. The impact of contact on stigmatizing attitudes toward people with mental illness. J Mental Health 2003; 12: 271-89
Angermeyer MC, Matschinger H. Social distance towards the mentally ill: Results of representative surveys in the Federal Republic of Germany. Psychol Bull 1997; 27: 131-41
Baker F, Schulberg HC. The development of a Community Mental Health Ideology Scale. Community Mental Health Journal 1967; 3: 216-25
Baumann AE. Stigmatization, social distance and exclusion because of mental illness: The individual with mental illness as a ‘stranger’. Int Rev Psychiatry 2007; 19: 131-5
Boysen GA, Vogel DL. Education and mental health stigma: the effects of attribution, biased assimilation, and attitude polarization. J Soc Clin Psychiatr 2008; 27: 447-70
Brockman J, D’Arcy C, Edmonds L. Facts of artifacts? Changing public attitudes toward the mentally ill. Soc Sci Med 1979; 13A: 673-82
Cohen J, Struening EL. Opinions about mental illness in the personnel of two large mental hospitals. J Abnorm Soc Psychol 1962; 64: 349-60
Corrigan PW. The impact of stigma on severe mental illness. Cogn Behav Pract 1998; 5: 201-22
Corrigan PW, Edwards A, Green A, Diwan S, Penn D. Prejudice, social distance, and familiarity with mental illness. Schiophrenia Bull 2001; 27: 219-25
Corrigan PW, Rüsch N. Mental illness stereotypes and clinical care: Do people avoid treatment because of stigma? Am J Psychiatr Rehab 2002; 6: 312-34
Corrigan P, Matthews A. Stigma and disclosure: Implications for coming out of the closet. J Mental Health 2003; 12: 235-48
Corrigan PW, Watson AC. The stigma of psychiatric disorders and the gender, ethnicity, and education of the perceiver. Community Mental Health J 2007; 43: 439-58
Crocker J, Major B. Social stigma and self-esteem: The self-protective properties of stigma. Psychol Rev 1989; 96: 608-30
Crocker J. Social stigma and self-esteem: Situational construction of self-worth. J Experiment Soc Psychol 1999; 35: 89-107
Cumming E, Cumming J. Closed Ranks: An Experiment in Mental Health Education. Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1957
Dickerson FB, Sommervile JL, Origoni AE. Mental illness stigma: An impediment to psychiatric rehabilitation. Am J Psychiatr Rehab 2002; 6: 186-200
Dietrich S, Beck M, Bujantugs B, Kenzine D, Matschinger H, Angermeyer MC. The relationship between public causal beliefs and social distance toward mentally ill people. Austral NZ J Psychiatry 2004; 38: 348-54
Dijker AJM, Koomen W. A psychological model of social control and stigmatization: Evolutionary background and practical implications. Psychol Health Med 2006; 11: 296-306
Feldman DB, Crandall CS. Dimensions of mental illness stigma: what about mental illness causes social rejection? Soc Clin Psychol 2007; 26: 137-54
Goffman E. Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1963
Graves R, Cassissi J, Penn D. Psychophysiological evaluation of stigma toward schizophrenia. Schizophrenia Res 2005; 76: 317-27
Hayward P, Bright JA. Stigma and mental illness: A review and critique. J Ment Health 1997; 6: 345-54
Heijnders M, Van Der Meij S. The fight against stigma: An overview of stigma-reduction strategies and interventions. Psychol Health Med 2006; 11: 353-63
Holmes E, Corrigan P, Williams P, Canar J, Kubiak M. Changing attitudes about schizophrenia. Schizophrenia Bull 1999; 25: 447-56
Huxley P. Location and stigma: A survey of community attitudes to mental illness – Part I. Enlightment and stigma. J Mental Health 1993; 2: 73-80
Kelly BD. The power gap: Freedom, power and mental illness. Soc Sci Med 2006; 63: 2118-28
Kleim B, Vauth R, Adam G, Stieglitz R-D, Hayward P, Corrigan P. Perceived stigma predicts low self-efficiency and poor coping in schizophrenia. J Mental Health 2008; 17: 482-91
Kocabaşoğlu N, Aliustaoğlu S. Stigmatizasyon. Yeni Sempozyum 2003; 41: 190-2
Kubbealtı Lugatı. Misalli Büyük Türkçe Sözlük. İlhan Ayverdi. Kubbealtı Neşriyatı, İstanbul 2005
Kurzban R, Leary MR. Evolutionary origins of stigmatization: The function of social exclusion. Psychol Bull 2001; 127: 187-208
Larson JE, Corrigan P. The stigma of families with mental illness. Acad Psychiatry 2008; 32: 87-91
Lauber C, Anthony M, Ajdacic-Gross V, Rössler W. What about psychiatrists’ attitude to mentaly ill people? Eur Psychiatry 2004; 19: 423-7
Link BG, Cullen FT, Struening E, Shrout PE, Dohrenwend BP. A modified labeling theory approach to mental disorders: An empirical assessment. Am Sociol Rev 1989; 54: 400-23
Link B, Struening E, Neese-Todd S, Asmussen S, Phelan J. Stigma as a barrier to recover: The consequences of stigma for the self-esteem of people with mental illness. Psychiatric Services 2001; 52: 1621-6
Link B, Yang L, Phelan J, Collins P. Measuring mental illness stigma. Schizophrenia Bull 2004; 30: 511-41
Marie D, Miles B. Social distance and perceived dangerousness across four diagnostic categories of mental disorder. Austral NZ J Psychiatry 2008; 42: 126-33
Moldovan V. Attitudes of mental health workers toward community integration of the persons with serious and persistent mental illness. Am J Psychiatr Rehab 2007; 10: 19-30
Mueller B, Nordt C, Lauber C, Rueesch P, Meyer PC, Roessler W. Social support modifies perceived stigmatization in the first years of mental illness: A longitudinal approach. Soc Sci Med 2006; 62: 39-49
Nairn RG, Coverdale JH. People never see us living well: An appraisal of the personal stories about mental illness in a prospective print media sample. Austral NZ J Psychiatry 2005; 39: 281-7
Nunnally JC. Popular Conceptions of Mental Health: Their Development and Change. New York, Holt, Rinehart and Winston, 1961
Özmen E, Taşkın EO, Özmen D, Demet M. Hangi etkenler daha damgalayıcı: Ruhsal hastalık mı? Akıl hastalığı mı? Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15: 47-55
Penn D, Wykes T. Stigma, discrimination and mental illness. J Mental Health 2003; 12: 203-8
Phelan JC, Cruz-rojas R, Reiff M. Genes and stigma: The connection between perceived genetic etiology and attitudes and beliefs about mental illness. Am J Psychiatr Rehab 2002; 6: 159-85
Phelan JC. Genetic basis of mental illness – a cure for stigma? Trends Neurosci 2002; 25: 430-1
Philips DL. Rejection: A possible consequence of seeking help for mental disorders. Am Sociol Rev 1963; 29: 963-72
Püsküllüoğlu A. Türkçe Sözlük (5. Baskı), Doğan Kitap, İstanbul, 2004
Sartorius N. Stigma: What can psychiatrists do about it? Lancet 1998; 352: 1058-9
Sayce L. Stigma, discrimination, and social exclusion: What’s in a word? J Mental Health 1998; 7: 331-43
Scambler G. Perceiving and coping with stigmatizing illness. In: R. Fitzpatrick, J. Hinton, S. Newman, G. Scambler, J. Thompson (Eds) The Experience of Illness. London, Tavistock, 1984
Scheff TJ. Being Mentally Ill: A Sociological Theory. Chicago, Aldine, 1966
Schnitter J. An uncertain revolution: Why the rise of genetic model of mental illness has not increased tolerance. Soc Sci Med 2008; 67: 1370-81
Schulze B. Stigma and mental health professionals: A review of the evidence on an intricate relationship. Int Rev Psychiatry 2007; 19: 137-55
Socall DW, Holtgraves T. Attitudes toward the mentally ill: The effects of label and beliefs. Sociol Quarterly 1992; 33: 435-45
Spriggs M, Olsson CA, Hall W. How will information about the genetic risk of mental disorders impact on stigma? Austral NZ J Psychiatry 2008; 42: 214-20
Star SA. The Public’s Ideas About Mental Illness. National Opinion Research Center, University of Chicago (unpublished), 1957
Stier A, Hinshaw SP. Explicit and implicit stigma against individuals with mental illness. Australian Psychologist 2007; 42: 106-17
Taşkın EO, Özmen E. Ruhsal hastalıklarla ilişkili tutumlar: Türkiye çalışmalarının gözden geçirilmesi. 3P Dergisi 2004; 12: 229-38
Taylor SM, Dear MJ. Scaling community attitudes toward the mentally ill. Schicophrenia Bulletin 1981; 7: 225-240
Teachman B, Wilson J, Komarovskaya I. Impliict and explicit stigma of mental illness in diagnosed and healthy samples. J Social Clin Psychol 2006; 25: 75-95
Thomas K, Shute R. The old and mentally ill: Doubly stigmatised. Australian Psychologist 2006; 41: 181-92
Thornicroft G, Rose D, Kassam A. Discrimination in health care against people with mental illness. Int Rev Psychiatry 2007; 42: 931-6
Üçok A. Diğer insanlar damgalıyor… Peki ya biz? Zihin sağlığı çalışanlarının şizofreni hastalarına karşı tutumlar. Nöropsikiyatri Arşivi 2007; 44: 108-16
Üçok A. Şizofreni hastası neden damgalanır? Klinik Psikiyatri 2003; Ek1: 3-8
Van Brakei WH. Measuring health-related stigma – A literature review. Psychol Health Med 2006; 11: 307-34
Watson AC, Corrigan P, Larson JE, Sells M. Self-stigma in people with mental illness. Sclizophrenia Bull 2007; 33: 1312-18
Weiner B, Perry RP, Magnusson J. An attributional analysis of reactions to stigmas. J Person Soc Psychol 1988; 55: 738-48
Wilson C, Nairn R, Coverdale J, Panapa A. Constructing mental illness as dangereous: A pilot study. Austral NZ J Psychiatry 1999; 33: 240-7
Wilson C, Nairn R, Coverdale J, Panapa A. Mental illness depictions in prime-time drama: Identifying the discursive resoruces. Austral NZ J Psychiatry 1999; 33: 232-9
Psikiyatri ve Kültür 
Tartışma
Yorumlar kapatıldı.