BİYOLOJİK ÖNCELİK PSİKOLOJİK ÜSTÜNLÜK: Süreç Kuramından Çıkan Yeni Bir Bütünleyici Paradigma

(Şizofrengi için çevirdiğim ve 24. sayıda (1996, sa. 14-21) yayımlanan bu ufuk açıcı makaleden hemen hemen bütün seminerlerimde yararlandım.) 

Makalenin aslı: Sabelli H.C., Carlson-Sabelli L. Biological Priority and Psychological Supremacy: A New Integrative Paradigm Derived from Process Theory. Am J Psychiatry 1989; 146(12): 1541-1551

Süreç kuramı biyolojik, sosyal ve psikodinamik psikiyatrinin bütünleştirilmesine yarayan, fiziksel ve psikolojik süreçlere ilişkin kapsamlı bir kuramdır. Süreç kuramı matematiksel dinamikler ve Heraklitus’un süreç felsefesinden çıkan kavramları kullanır. Klinik olarak da uygulanabilen üç yeni kavram sunar: i) (biyolojik ya da psikolojik üstünlük kuramlarına karşıt olarak) biyolojik öncelik ve psikolojik üstünlük, 2) (psikoanalitik ve diyalektik çatışmalara ve sistemler homeostazisine karşıt olarak) karşıtların birliği ve 3) (belirlenimciliğe ve gelişimsel kuramlara karşıt olarak) yaratıcı çatallanmalar.

Çoğu klinisyen bugün psikiyatrik bakımda biyolojik, sosyal ve kişisel etkenleri bütünleştirme gereksinimini kabulleniyorsa da, (bu yöndeki) çabalar kapsamlı bir kuramın eksikliğinden dolayı kesintiye uğramaktadır. Eklektizm, belli bir bozukluğun nedeninde ya da tedavisinde bir çerçevenin ne zaman ötekinden daha önemli olduğunu göstermeyi savsakladığından, yeterli değildir. Klinik ve sosyal bilimlerde deney yapmanın muazzam ekonomik ve insanî bedeli kuramsal yaklaşımların kullanılması gereğini gösterir. Olası bir bütünleştirici çerçeve olarak bir çok Amerikan psikiyatristi tarafından benimsenen “sistemler kuramı” sorunların ele alınma sırası konusunda yol gösterici olmadığından, bu işi görememektedir. Engel, sistemler kuramına dayanarak ardışık bir biyopsikososyal yaklaşım önerirken, Pribram tedavinin herhangi bir noktadan başlayabileceğini, çünkü herhangi bir parçayı değiştirmenin bütünü değiştirmek olduğunu savunmuştur. Bu kavramların ikisi de sosyolojik ve sosyobiyolojik formülasyonlarla uyuşmamaktadır; çünkü bunlar gerek türün, gerekse tek bir kişinin tarihinde bireyselliğin gelişiminde toplumsal süreçlerin önceliğini kabul eder.  Süreç kuramının işaret ettiği biyopsikososyal yöntem budur. 

Çoğu süreç  kuramı örneğini fizikte (mekanikte) bulmuş ve matematik modeller (örneğin, Newton’un dinamiğini) kullanmıştır. Başkaları toplumsal söylemi (diyalektik, Sokratik, Hegelyan, Marksist) ya da ilkin Heraclitus’u esinleyen biyolojik ve psikobiyolojik modelleri örnek almıştır. Freud üç modelden de yararlanmış; psikolojik süreçlerin mekanik ve biyolojik süreçlerle aynı yasaları izlediğini varsaymış, kendi psikodinamiklerini zamanının dinamik bilimi üzerine kurmuştur. Bu varsayımı benimsemek, psikodinamikleri zamanımızın doğrusal olmayan dinamik bilimi temelinde yeniden formüle etmemize yol açar. 

Klasik dinamik geçmişin bugünü belirlediği mekanik bir model benimsemişti; klasik termodinamik kapalı sistemler üzerinde odaklanmıştı. Her iki nitelik de psikolojik kurama taşınmıştı. Ancak, insanlar açık sistemlerdir, yani, sürekli etkileşim ve değişim içinde olan süreçlerdir. Kapalı sistemler dengeye (“nokta çekicisine”) eğilim gösterirler: Bu kavram Hem Freud’un dürtü kuramında, hem de aile homeostazisiyle ilgili sistem formülasyonlarında mevcuttur. Açık sistemlerin ayrıca iki örüntüleri daha vardır: mevsimsel ve biyolojik ritimlerde olduğu gibi döngüsellik ve fiziksel sistemlerin, biyolojik mutasyonların ve psikolojik yaratıcılığın şekillenmesinde ve ayrımlaşmasında olduğu gibi yaratıcı çatallanmalar (“kaotik çekiciler”). Açık sistemlerde akışın bozulmasının kendiliğinden yeni yapılar yaratabileceğinin keşfedilmesiyle dinamikte devrim olmuştur. Bu “çatallanmalar” evrimin ve insanî yaratıcılık ve özgür istencin olabilirliğini açıklar. Günümüzde çatallanma kuramı fizikten fizyolojiye değin çeşitli uygulamalar dahil, uygulamalı matematiğin en etkin alanlarından biridir.

Modern dinamikten alınan temel kavramlar klasik homeostazis kavramını dramatik bir şekilde değiştirmiş ve çoktan biyolojik psikiyatriye girmiştir. Bununla birlikte, dinamiklerin psikolojik konulara uygulanmaya uygun kavramsal bir yorumu yoktur. Bu tür yorumların araştırılması bizi M.Ö. beşinci yüzyılda İyonyalı filozof Heraclitus’tan köken alan felsefî süreç kuramlarına götürür. Marmor, Heraclitus’un süreç kuramının modern psikiyatride gerek duyulan bütünleştirici çerçeve olarak kullanılabileceğini öne sürmüştü. Jung, Heraclitus’un kuramlarına açıkça gönderme yaparken, Freud bunları Hegel’in diyalektik modeli aracılığıyla kendine almıştı.

SÜREÇ KURAMI

Süreç kuramı her şeyin enerji içeren ve enerji alışverişi yapan bir süreç olduğunu öne sürer. Enerji akışı karşıtları farklılaştırır ve yaratıcı evrim, karşıtların evrensel etkileşiminden kaynaklanır. “Süreç” sözcüğü Latince “ilerlemek ya da öne çıkmak”tan türemiştir. Bu, izole olaylar, denge durumları etrafında salınımlar, istikrarlı bir durumun homeostatik devamı, döngüsel yinelemeler ya da rastgele değişmeler gibi diğer değişim görüşlerinden farklıdır.

Her şey tek yönlü bir enerji akışı, iki boyutlu bilgi döngüleri ve üç boyutlu madde yapılanması sürecidir. Sonuç olarak, önceliği olan basitten, üstünlük kazanan karmaşığa doğru kapsamlı bir evrim vardır. Enerji, bilgi ve madde bütün doğal ve insanî süreçlerin birbirinden ayrılmaz üç yönüdür. Enerji, madde ve bilgi bazı sistemler kuramlarının koyduğu gibi üç ayrı şey değildir. Heraclitus her şeyin ateş ve logos olduğunu söylüyordu; bugün enerji ve bilgi diyoruz. Birlik, karşıtlık ve yaratıcılık varolan her şeyin üç evrensel niteliğidir. Tek yönlü akış, iki boyutlu döngü ve üç boyutlu yapılanmalar birbirinden ayrılmaz üç değişim örüntüsüdür. Böylece süreç kuramı bütün süreçlerin evrensel yasaları olarak üç temel ilke ortaya koyar.

DİNAMİK MONİZM, BİRLEŞTİRİCİ ENERJİ AKIŞI

Yirminci yüzyıl psikiyatrisi psikobiyolojik çalışmalar ve psikofarmakolojik tedaviler aracılığıyla zihin/beden uçurumunu doldurma yönünde kimi başarılar elde etti. Çoğu psikiyatrist beyinle zihnin ayrılmaz olduğunu, biyolojik ve psikolojik tedavilerin çoğu zaman bileştirilmesi gerektiğini kabul etmektedir; dinamik monizm kavramı bu görüşün bilimsel formülasyonunu sağlar ve biyolojik öncelik ve psikolojik üstünlük anlayışı bunu klinik pratikte uygulamak için yol gösterici işlevi görür.

Her şey evrensel (uni-versal), tek yönlü (uni-directional) ve birleştirici (uni-fying) enerji akışı sürecinin bir parçasıdır. Her şey enerjidir, bu yüzden kendiliğinden değişir ve sürekli etkileşime girer; hiçbir şey durağan değildir ve değişim için dışsal bir neden gerekmez. Biyolojik ve psikolojik enerji daha basit fiziksel enerjinin karmaşık görünümleridir. Beden ve zihin, madde ve ruh, fiziksel, sosyal ve psikolojik süreçler, ne denli değişik ve ayrı türden olurlarsa olsunlar, hepsi enerji biçimleridir, Enerji akışı, zamanın tek doğrultuda akışına uygun olarak, entropiyi artırır (termodinamiğin ikinci yasası). Bu yüzden, her şey birdir ve bir yönde hareket eder. Hem her şey, hem de tek yönlü akış anlamına gelen evren (universe) sözcüğü dinamik monizmin anlamını da yakalar. Her şey sürekli olarak enerji değiştirdiğinden, her şey birdir ve bir çoktur. Bu dinamik monizmin modern fizikte sağlam temelleri vardır. Termodinamiğin birinci yasası enerjinin korunumunu ve çeşitli biçimlerinin karşılıklı dönüşümünü öndeyiler. Einstein madde ve enerjinin birbirine çevrilebilirliğini göstermişti; madde, bağlı enerjidir. Ne madde, ne de bilgi içerdiği için boş dediğimiz uzay bile modern fiziğe göre enerji doludur ve akış ve olasılık gösterir. Matematiksel iletişim kuramı bilginin nasıl fiziksel bir özellik olduğunu gösteriyor; bilgi (in-form-ation) bir değişim örüntüsü ya da maddî bir yapı gibi bir biçimdir (ör. genetik bilgi DNA’nın yapısında taşınır). Tersine, düşünce ve duyguların da beyin metabolizmasında maddî bir temeli vardır. Psikolojik ve kültürel süreçler karmaşıktırlar, yani yüksek yoğunlukta bilgi içerirler. Aynı şekilde, en basit fiziksel madde bile ayrı türden (heterojen) ve karmaşıktır (yani, bilgi içerir).

Bir çok psikiyatrik bozukluğun biyolojik kökenlerinde ve koroner arter hastalığı ve yüksek tansiyon gibi tıbbî hastalıklarda psikososyal etkenlere dair kanıtların büyümesinde monizm saklıdır. Monizm, farmakolojik tedaviyle psikolojik müdahaleyi bileştiren psikiyatriye modern yaklaşımın özüdür. Tersine, bir çok hekim ve psikolog tanı ve tedavilerinde hâlâ geleneksel ikici görüşü benimser: ya biyolojik ya da psikolojik, ya da ikisi de değil. Kuramda biyolojik ve psikolojik süreçler arasındaki karşılıklı ilişkiyi kabullenen psikiyatristler bile, zamansızlık ya da bütünleştirici bir kuramın eksikliğinden ötürü, pratiklerinde yine de geleneksel ikici görüşü benimseyebilir. Madde ile zihin arasındaki geleneksel bölünme psikiyatride biyolojik kökenli emosyonel işlev bozukluklarına karşı gelişimsel ya da etkileşimsel kökenliler arasındaki ayırıcı tanıda kendini gösterir. Psikoterapi olmadan farmakolojik tedavi biyolojik psikiyatrinin materyalist kuramını gösterir; burada zihinsel işlev bozuklukları sadece biyolojik hastalıklardır. Psikologlar ve psikoanalistler hastaları yalnız psikoterapiyle tedavi etmekle idealist bir görüş ima ederler; buna göre, emosyonel işlev bozuklukları salt bir biliş ya da kişilerarası çatışma sorunudur.

Monizme göre, beyin ve zihin birbirinden ayrılmaz, ama farklıdırlar; klinik açıdan, farmakolojik ve psikolojik tedaviler bileştirilmelidir, çünkü hiçbiri diğerinin yerine geçemez. Pratik bir içerim, verili bir işlev bozukluğunun intrapsişik, davranışsal ve biyokimyasal boyutlarını ayrı ayrı tedavi etme gereği duyulabilmesidir. Gerçekte de klinik çalışmalar farmakoterapi ve psikoterapinin depresif hastalığın farklı boyutlarını etkilediğini düşündürmektedir. Bu, süreç kuramının temel ilkesine bir örnektir: Enerjetik süreç, maddî substrat ve bilgisel içerik bütün fenomenlerde birlikte bulunur, ama özdeş değildirler. Örneğin, her sosyal davranış örüntüsü (enerji) özgül sinirsel yapılar ve ileti molekülleriyle (madde) ve özgül bir öznel emosyon ve emosyonel gösteri örüntüsü (bilgi) ile birliktedir, ama bu üç bileşen birbirinden ayrılabilir: Kızgın olabilir, ama saldırgan davranışımızı engelleyebilir, korku duymadan kaçabilir, öfkeliyken boyun eğebiliriz. Bununla birlikte, tamamlayıcı boyutların bu kısmî bölünmesi ikiciliğin toptan ayrımı anlamına gelmez. İkicilik, ilkini biyolojik etkenlere, ikincisini yaşam deneyimlerine atfeden fenomenologlar tarafından ileri sürülen, hastalığın biçimi ile içeriği arasındaki ayrımda saklıdır. Süreç kuramına göre, bir sürecin bütün boyutları arasında temelde birlik vardır. Örneğin, kaygı, öfke ve çökkünlük her zaman kişilerarası çatışmanın ve özgül biyokimyasal değişmelerin eşlikçileridirler, et vice versa. Fenomenoloji tanı ve tedavide hastalığın biçiminin ve içeriğinin ayrı ayrı ele alınmasını önerse de, süreç kuramı ikisinin özgül olarak bağlantılı olduklarını savunur. Çatışma ve yenilgi kaygı ve çökkünlüğün özgül kişilerarası eşlikçileridirler. Daha genel olarak, enerji, bilgi ve madde süreçlerin birbirinden ayrılmaz, ama farklı boyutlarıdırlar. Birlikteki bu farklılık, daha genel olan karşıtların birliği kavramını sergiler.

KARŞITLARIN BİRLİĞİ, BİLGİ ALIŞVERİŞİ

Karşıtlar süreçleri örgütler. Her süreç birbiriyle yineleyen bir tarzda etkileşime giren ve almaşık üstünlüğü döngüsel değişikliği yaratan iki ya da daha fazla birbirine karşıt süreç içerir. Karşıtlar her süreçte bir arada bulunur; çatışma olmadan uyum, birlik olmadan ayrılık, benzerlik olmadan farklılık, benlik sevgisi olmadan aşk, bilinçdışı olmadan bilinç olmaz. Karşıtlarda birlik ve her birlikte karşıtlar vardır. Karşıtlar sadece farklı değildirler, temelde benzerdirler de. Bu karşıtların birliği kavramı, (uyumu değil) çatışmayı olmanın başlıca motoru yapan Darwin, Marx ve Freud’un kuramları gibi çatışma kuramları kadar, karşıtları karşılıklı olarak birbirini dışlayan bir şey gibi ayıran geleneksel akılcılıkla da ters düşer. Ayrıca, bütün salınımları dengeye gelecek şekilde bir araya gelerek sönümlendiren ve karşıtların birbirlerini nötralize ettiğini savunan Newtoncu mekanizme de karşıdır. Bir çok süreç, mevsimsel ve biyolojik ritimlerin örneklediği gibi, kendiliğinden salınımlar ve peryodik döngüler gösterir. Bu döngüsel süreçlere dinamikte periyodik çekiciler denir. Etkileşimler her kutbu karşıtının biçimiyle, karşıtına göre yoğurur. İletişim kuramının daha soyut diliyle söylersek, süreçler karşıtları bilgilendirir. Bilgi sadece bir biçim olmaktan çok, bir süreçtir.

Cinsellik doğal ve insanî süreçlerde karşıtlığın temel rolüne paradigmatik bir örnektir. İki cins farklı olmaktan çok benzerdir, ama farklılıklar da önemlidir. Cinsler işbirliği yaparlar, ama birbirleriyle çatışırlar da. Hemen her memeli türünde ve her insan topluluğunda bir erkek üstünlüğü bileşeni vardır, ama “memeli” terimi ilk otorite figürü ve her çocuğun özdeşim modeli olarak dişinin temel “önceliği”ni gösterir. Bu, geleneksel Freudcu şemadan tamamen farklı, önemli klinik içerimleri olan bir psikoseksüel gelişim şeması önerir. Dişinin önceliği ve erkeğin üstünlüğü kavramı sosyal bilimlerde de uygulama alanı bulur.

Bir otomobil döngülerin nasıl değişim için motor işlevi gördüğünü, elektrik bataryası karşıt akımların nasıl bir devre yarattığını gösterir: Elektronlar dış devrede negatif kutuptan pozitife, bataryanın içinde pozitiften negatife akarlar. Çoğu kişi karşıtlığı olmayan ya da antagonistik bir şey olarak düşünür. Taneciklerin ve dalgaların tümleyiciliği doğada karşıtların tümleyiciliği kavramını doğrulayan temel bir kuantum fiziği yasasıdır. Soluk alıp verme ve kalp kasılması evreleri biyolojik süreçlerin her zaman nasıl karşıtların birbirinin yerine geçtiğini göstermektedir. Karşıtların birliği sadece bilinçdışı değil, her sürecin bir karşıtına sahip olan bilinçli akıl yürütmede de evrensel bir düşünüş tarzıdır. Tersine, iki-değerli mantığın olgunlaşmamış kişiliklere ya da karakter bozukluklarına sahip bireylerin ayırıcı özelliği olduğu, nörozlara ve depresyona zemin hazırladığı bulunmuştur. Freudcu psikodinamik, karşıt psikolojik güçlerin diyalektik çatışması üzerinde odaklaşsa da, karşıtların birliği kavramı benzer güçlerin yarışmacı karşıtlıkları kadar önde gelen emosyonun karşıtıyla zenginleşmesini de kapsar. Karşı karşıya gelen emosyonların ve duyumların birbirini iptal etmeyip daha zayıf olanın daha güçlü olanı kuvvetlendirmesi, acı ile cinsel uyarılmanın mazohizmde neden bir araya geldiklerini pek güzel açıklamaktadır. Cinsellikte olduğu gibi, acı, uyarılma oluşturur. Bu nedenle acı cinsel uyarılmayı antagonize etmekten çok güçlendirir, yeter ki uyarılma şiddet bakımından daha fazla ve son bitirici eylem olsun. Aynı şekilde, çelişkili, fırtınalı ilişkiler daha durgun ve daha az çatışmalı olanlardan daha fazla heyecan verici ve bağlayıcıdırlar.

Çoğu zaman fazla yüklenmeye atfedilen popüler stres kavramı çatışmayı örneklemektedir. “Stres” terimi mekanikten gelir: Bir beden, kendisini parçalanma ve bölünmekle tehdit eden iki antagonistik güce maruz kaldığında zorlanır. Aynı şekilde stres de psikolojik benliğin parçalanmasına ve kişilerarası ya da sosyal ilişkilerin kopmasına neden olabilir; anlaşılan, geçici ya da kalıcı biyolojik hasar da oluşturabilir. Mekanik metafor stresin bireyden istenenlerde sadece nicel bir artış değil, çelişkin, karşıt güçlerin etkisi de olduğunu kanıtlamaktadır. Bu, Freud’un emosyonel işlev bozukluklarının çatışmalar olduğu geleneksel görüşüyle uyumlu, yalnızca eksikler ya da yıpranma açısından bakan sonraki formülasyonlarla uyumsuzdur. Bir çok psikodinamik yaklaşım benlik saygısı ya da gelişimde eksikleri vurgularken, süreç kuramı görünüşteki bu eksiklerin çelişkin benlik saygısının ve eşitsiz, çelişkin gelişimin varlığına işaret ettiğini gösterir.

Karşıtların birliği hem psikodinamik yorumlar için şu yol göstericilikleri sağlar, hem de çok bilinen stratejileri özetler:

ı) Bir emosyon ya da inanç kuvvetle dile getirildiğinde, bunun karşıtı tarafından nasıl güçlendirildiğine bakın.

2) Hasta bir emosyonu bir diğerine atfettiğinde, bunun kendi benliğine nasıl uygulandığına et vice versa, bakın.

3) Söylenmeyene dikkat edin, gözden kaçanı arayın.

4) İçsel ve dışsal süreçler birbirinden ayrılamaz karşıtlardır: Nörotik bir çatışmanın olduğu yerde kişilerarası bir çatışma arayın, et vice versa.

Süreç kuramı bize bu kutupsallıklar üzerinde odaklaşan ve sosyal perspektiflerin de birleştirilmesini gerektiren etkileşimsel psikodinamiklerin yolunu gösterir. Her kişi davranışı büyük oranda belirleyen iki ya da çok kutuplu bir alanlar çoğulluğunun bir parçasıdır: tek yönlü büyüme ve yaşlanma süreci; kuşaklararası sınıfların belirlenmesi; her zaman mevcut olan cinsiyet dikotomisi; ve her büyüyen sınıf, etnisite ve kültür farklılaşmaları. (Bunların süreçlerin üç temel örüntüsünü gösterdiklerine dikkat edin: tek yönlü değişim, iki uçlu etkileşim ve yaratıcı çoğalım.)

Her etkileşim farklı zamanlarda öne çıkan, ama üçü de her zaman bulunan tümleyici üç karşıtlık biçimini içerir: tümleme, çatışma ve kısmî ayrılma. Farklı karşıtlık kuramları bu boyutlardan birini ya da diğerini vurgulama eğilimindedir: Aristocu mantık karşıtların ayrılması üzerinde odaklaşır, Darwinci evrimcilik ve Marksçı diyalektik karşıtların mücadelesi üzerinde durur; oysa Taoculuk, kuantum mekaniği ve sistemler kuramı karşıtların uyumunu ve tümleyiciliğini vurgular. Aynı şekilde farklı psikoterapötik yaklaşımlar da bu yönlerden birini ya da diğerini vurgulama eğilimindedir. Bilişsel terapiler ayrımlar üzerinde durur; bu, karşıtları ayıran Aristocu mantık gibi, geleneksel akılcılık görüşüne karşılık gelir. Freud’un Ödipus çatışması ve modern radikal psikiyatri karşıtlar arasında mücadeleyi vurgulayan diyalektik bir modeli benimser. Buna karşılık sistemler kuramı değişimin motoru olarak karşıtların tümleyiciliğini görür ve antagonizmlerini minimize eder. Süreç kuramı bütün etkileşimlerin hem sinerjizm, hem de çatışma içerdiklerini formüle eder. Süreçleri harekete geçiren uyum ve çatışmanın birlikte bulunmasıdır; örneğin, evlilik çatışmaları kişi eşi tarafından hem yardım gördüğü, hem de engellendiği için ortaya çıkarlar, salt çatışmalı bir ilişki kolayca biterdi.

Farklı libido ve benlik anlayışlarının altında farklı karşıtlık kuramları yatar. Freud sevgiyi ve benlik-sevgisini diyalektik çatışmadaki antagonistik karşıtlıklar olarak karşı karşıya koymuştu; olgunlaşma, ilksel narsisizmin zararına olmak üzere başkalarına yönelik sevgiyi artırıyordu. Antonio Sabelli sevgiyi ve benlik-sevgisini her biri diğeriyle birlikte sarmal tarzında evrilen tümleyici karşıtlar olarak gördü; bu görüş bugün bir çokları tarafından yaygın bir şekilde kabul edilmiştir. Kohut sevgiyi ve benlik sevgisini iki ayrı gelişim çizgisine sahip olarak görüyordu; bu, Aristo’nun karşıtları ayırmasına karşılık gelir. Süreç kuramı bütün süreçlerde bu üç değişim örüntüsünün (tek yönlü akış, hem sinerjik hem de çatışmalı etkileşim, ve ayrımlaşma) birlikte bulunduklarını kabullenir. Bu nedenle sevgi ve benlik-sevgisi birlikte azalır ve çoğalır, karşılıklı birbirlerini pekiştirir ve antagonize eder, ayrılmaz ama yine de ayrımlaştırıcıdırlar.

Kişilerarası ilişkiler her zaman hem işbirliği, hem de çatışma içerirler. Karakterolojik karşıtlıklar birbirlerini dışlama eğilimindedirler, ama mücadeleleri ve karşılıklı itelemeleri aracılığıyla bağlantılıdırlar da. Birbirleriyle savaşır ve yarışırlar, ama tümleyici ve sinerjiktirler de. Farklı ve karşıttırlar, ama temel benzerlikleri ve ortak noktaları da paylaşırlar. Histerik özellikler obsesif özellikler tarafından içerilirler: Obsesif olmak akılcı olmanın ve sıkı çalışmanın histerik yoludur; histerik olmak emosyonel olmanın obsesif yoludur. Emosyonel karşıtlıklar birbirinden ayrılamazlar, bu nedenle gerçek ve imgesel ya da nesnel ve öznel gibi karşıt kavramlardır. “Nesnel” değerlendirmeler zorunlu olarak öznel bir bileşen içerir ve en öznel kanı bile içinde bir nesnel doğruluk nüvesi taşır.

Freud karşıtlar arasındaki birlikteliğin birincil süreç düşüncesinin ana özelliği olduğunu bulmuştu. Düşler çoğu zaman bir şeyi karşıtıyla ifade eder; örneğin, ateş suyu (idrarı) temsil edebilir. Freud yangın düşlerinin enüretik kişilerde ortaya çıktığına da dikkati çekmişti; yangın çıkarma ve yatak ıslatma bazı sosyopatik kişilerin çocukluklarında bir arada bulunurlar.

Freud düşlerin çelişkin örüntülerine dayanarak bilinçdışını karşılıklı olarak birbirini dışlayan duygular ve istekler arasındaki çelişkiden yakıtını alan bir enerji kazanı olarak görmüştü. Buna karşılık genellikle savunulan, en bilinçli, akılcı düşüncenin mantıklı olduğu inancını kabul etmişti: Hiçbir şey aynı zamanda ve aynı yönden hem bir şey hem de karşıtı olamaz (Aristo’nun çelişkisizlik ilkesi). Freud böylece bilinci Aristocu bir mantıkçı, bilinçdışını Hegelci bir diyalektikçi yapmıştı. Bizim görüşümüze göre, psikolojik süreçler Herakletçi bir nehir gibi akarlar, bilinçli yüzey bilinçdışı yeraltı akıntılarından ayrılamaz ve birlikte anaforlar ve birikintiler, birleşmeler ve çatallanmalar oluştururlar. Sadece düşler değil, bilinç de çelişkin ama hiçbir zaman birbirini dışlamayan düşünceler içerir; aslında her düşünce, istek ve duygu, azaltılmış bir şekilde de olsa, karşıtını uyarır (karşıtların birliği). Keza bilinçdışı da hem bilinçli olanlara benzer ama daha düşük yoğunlukta düşünceler, hem de egemen bilince karşıt, ama bağlantılı ve pekiştirici de olan başka düşünceler taşır içinde.

Freud’un diyalektik modelinde bilinçli ve bilinçdışı süreçler ayrı ayrı ve antagonistik olarak düşünülürler: Bilinçli, egemen düşünceler karşıt düşünce ve duyguları bastırır, onları bilinçdışına sürer. Tersine, bilinçdışının ortaya çıkışı bilinci çarpıtır. Karşıtların birliği kuramı bilinçli ve bilinçdışı süreçlerin çoğu yönden benzer ve sinerjistik de olduklarını, her birinin diğerini uyardığını öne sürer. İlkinin bilinçli, diğerinin bilinçdışı olmasının nedeni birincinin yüksek yoğunluklu, oysa ikincisinin düşük-yoğunluklu çekiciler olmasıdır. Hem karanlık, hem de kör edici ışık görüşü engelleyebilir. Bilinçdışı her iki halde de bilinçli içeriklerden daha zayıf güçte olan sinerjistik ve antagonistik içeriklere sahiptir. Ölümün inkarı bilinçli ile bilinçdışı olanın benzerliğine paradigmatik bir örnektir, çünkü insanlara özgü olan, yakın tehlikenin ötesinde ölümün bilinciyle birlikte bulunur.

Freudcu modelde bilinç ve bilinçdışı bir ayırma düzeneğini temsil eder; bu düzenek sayesinde zihin karşıt ve antagonistik düşünceleri, istekleri ve duyguları taşımayı becerir. Zihnin bu iki ayrı parçasının entelektüel ve duygulanımsal içerikleri karşılıklı mücadele içinde iç içe geçmişlerdir. Bizim tümleyici modelimizde bilinçdışının asal bir bileşeni, sinerjistik olan ve yüksek-yoğunluklu, bilinçli çekiciler tarafından uyarılan düşük-yoğunluklu düşünceler, istekler ve duygulardır. Bilinçli ve bilinçdışı süreçler büyük oranda sinerjistiktirler. Nasıl ki doğanın her köşesinde çatışmalar ve karşıtlıklar varsa, zihinde de öyle çelişkiler ve antagonizmler bulunur, ama karşı karşıya gelen zihinsel içerikler sadece Freud’un onları gönderdiği bilinçdışında değil, bilinçli dünyada da birlikte bulunurlar. İnsan düşüncelerini ve önyargılarını sadece bunları bilinçli kıldığı için pek değiştiremez; ırkçılık, erkek egemenliği ve depresyona sokan bilişsel yapılar bilinçli hale geldiklerinde de işlemeye devam eder, çoğu zaman da artarlar. Üstelik dinamik bilinçdışı sadece çatışmadan değil, tümleyicilikten de köken alır. Bilinç sadece içe alınan öteki (süperego) tarafından değil, öz-çıkar, id, kâr güdüsü ve ekonomik etken tarafından da çarpıtılır ve bilinçdışına bastırılır. Bastırmanın psiko-ekonomiğinin, benliğin ekonomisini de kapsayacak şekilde genişletilmesi gerekir.

Freud mekanizmle suçlandıysa da, psikolojik süreçlerin çatışma formülasyonu Freud’un psikoanalitik kuramının temel taşı ve Freud’un diyalektik düşünceyi klinik tıbbın bilimsel çerçevesi içinde yeniden formüle etmesidir. Freudcu kuramın büyük katkıları ve önemli sınırlılıkları sadece onun mekanizminden değil, diyalektiğinden de kaynaklanır. Freud, Darwin ve Marx’la birlikte, değişimin ana kaynağı olarak on dokuzuncu yüzyılın çatışmaya tutkunluğunu paylaştı. Geleneksel psikoanalistler diyalektik bir model benimseyerek muhtemelen karşıtların anlamını abarttılar. Böylece, psikoanalist hastaya bir yorum sunduğu ve hasta da kabul ettiği zaman bu, yorumun doğru olduğunu gösterir. Hasta bunu reddederse, bu dirençtir ve bu yine yorumun haklı olduğunu kanıtlar. Ancak, klinik kanıtlar çoğu zaman aşırı reddin bir yorumun uygunluğunun kanıtı olduğu görüşünün geçerli olduğunu göstermektedir.

Adler’e göre, iyi ya da kötü, doğru ya da yanlış, üst ve alt üzerine aşırı vurgu, “antitetik algılama tarzı”, nöroza yatkın bireylerin ayırıcı özelliğidir. Adlerciler algı ve önyargı, nesnellik ve öznellik, bilinçli ve bilinçdışı arasında bölünme ve mücadeleden çok süreklilik ve tümleyiciliği vurgularlar. Bu psikodinamik karşıtların birliği anlayışı modern psikoterapilerin bir parçası haline gelmiştir. Örneğin, bilişsel psikoterapi ya-ya da düşüncesini depresyon gibi zihinsel hastalıklara zemin hazırlayan işlevsiz bir bilişsel yapı olarak belirlemiştir. Bilişsel psikoterapi ikiye ayırıcı düşünceye bir alternatif olarak hastaya olayların bir süreklilik içinde değerlendirilebileceğini göstermeyi önerir. Bu, toplumumuzda egemen olan nicel düşünceyi yansıtır. Süreç kuramı nitelik üzerinde odaklaşarak, her şeyin hem pozitif, hem de negatif yönleri olduğu içgörüsüne dayanır. Bu, kişilerarası terapi için esastır. Adler ve diğer sosyal psikologlar insanların sosyal karakteri üzerinde odaklaşmış ve narsisizmi toplumsal duyguda bir yetersizlik olarak görmüşlerdi. Adler ve diğerleri antisosyal davranış kadar “üstünlük kompleksi”nin de acılara ve aşağılık duygularına karşı tepkiler olduğunu vurguladılar. Bir ucun, kendi karşıtına bir tepki olduğuna ilişkin bu görüş, baskı altındakilerin patolojik davranışlarını açıklayabilen karşıtların diyalektik birliğini temsil eder. Güçlü olanların antisosyal ve narsisistik davranışlarını açıklamakta yetersiz kalır. Bizim görüşümüze göre, bağlantılı ve art arda gelen süreçler farklı olmaktan çok benzerdirler. Narsisizm tepkisel olmaktan çok büyük oranda kalıtsaldır. Düşük benlik-değeri olan hastalar bunu çocuklarına aktarırlar. Kendilerini idealize eden kimseler çocuklarını da idealize ederler. Çocuklar bencil, antisosyal, sömürücü ve narsisistik davranışlar geliştirirler, çünkü bu onları kuşatan ortamdır.

Jung psikolojik kuramında karşıtların birliği kavramını geniş oranda kullanmıştır. Benlik herkesteki erkek ve dişi, içedönük ve dışadönük gibi karşıtların birliğidir. Başkaları bu karşıtları birlikte bulunan alternatifler yerine karşılıklı olarak birbirini dışlayan alternatifler olarak görmüşlerdir. Bu nedenle, Jungcu kişilikler arasında ayrım yapmak için kullanılan Myers-Brggs Tipi Gösterge içedönük ya da dışadönük davranışlar, duysal ya da sezgisel tutumlar vb. arasındaki seçime dayanır, çünkü insanları zihinlerini kullanmayı, tercih ettikleri yönteme göre sınıflandırır. Bize göre, karşıtların birbirlerine karşı koymamalarında daha önemli bir yön vardır. Örneğin, kişilik ne kadar yoğun ve ne kadar karmaşıksa, kişinin hem içsel, hem de dışsal dünyalarla uğraşma becerisi ve şiddeti o kadar büyüktür.

İki uçlu karşıtlıklar Kohut’un iki uçlu benlik’i gibi bir çok diğer psikoanalitik formulasyona egemendir. Sistemler kuramı değişimin motoru olarak kutupsal karşıtlıklar kavramını benimsemiştir. Sistemler kuramı aile ve toplumu homeostatik düzeneklerle kendini sürdüren bütünler ya da sistemler olarak kavramsallaştırarak onların temel çatışmalarını gizler ve böylece insanî özgürleşme çabalarını zayıflatır. Sistemler görüşü artık geçerli olduğu düşünülmeyen eski bir homeostazis kavramına dayanır: Eskiden değişimlerden dışsal uyaranların sorumlu olduğu savunulur ve fizyolojik düzenekler dengeyi yeniden kuran homeostatik feedbackler olarak anlaşılırdı. Gerçekte hem fiziksel hem de biyolojik süreçler doğal olarak salınımlı ve ritmiktirler. Kimyasal reaksiyonlar dengeye doğru ilerlerse de, daha karmaşık biyokimyasal yollar döngüsel ve salınımlıdırlar. Döngüsellik kalp ritimlerinden iki uçlu hastalığa kadar biyolojik süreçlerin temel bir özelliğidir. Fizyolojik süreçler (geleneksel sistemler görüşündeki gibi) çevresel etkenlerin getirdiği rasgele değişmeleri kompanse etmeye çalışan homeostatik düzeneklerden değil, spontan ritimlerden de (karşıt ama tümleyici durumların dinamik birlikteliğinden) oluşur.

YARATICI OLUŞ, MADDENİN YAPILANMASI

Süreçler karşıtların ayrımlaşması ve etkileşimi aracılığıyla yeni karmaşık yapılar yaratırlar. Süreçler (dengeye doğru) akar, (karşıtlar arasında) salınır ve kendiliğinden yapılar yaratır (çatallanmalar). Evrim karşıtların ayrımlaşması ve etkileşiminden kaynaklanır.

Herhangi bir alandaki en basit kuramlar, süredurum mekaniğinde, termodinamikte enerjinin entropiye akışında, biyolojide ve aile sistemlerindeki homeostaziste ve gerilim boşalımları olarak Freudcu dürtüde görüldüğü gibi, tek yönlü çizgisel süreçler üzerinde odaklaşır. Daha gerçekçi modeller döngüsel süreçlerin varlığını içerir. Biyolojik ritimler ve psikolojik dürtüler düzenleyici süreçlerin homeostazisi sürdürememelerinin sonucu değildir; tersine, normallik salınımsal bir süreçtir. Aynı şekilde, premenstrüel sendromlar ya da manik depresif hastalık gibi periyodik hastalıklar muhtemelen düzenleyici süreçlerin eksikliğini değil, normal döngüselliğin abartılmasını temsil ederler. Son olarak, bir süreçler kuramının karmaşık sistemlerin evrimsel yaratılışını da içermesi gerekir. Bu üç değişim örüntüsü hem fiziksel hem de fizyolojik süreçlerde birlikte bulunurlar. Bütün fiziksel ve kimyasal süreçler dengeye doğru akarlar ve bu değişim örüntüsü dengeye yakın bir yerde egemen olur. Dengenin biraz ötesinde süreçler bütün süreçlerde bulunan bir değişim örüntüsü de olan, karşıtlar arasında salınımların egemenliğine girerler. Dengenin epey uzağındaysa, basit fiziksel süreçler bile, bütün fizyolojik olanlar da, kaos oluşturan ve böylece yeni yapılar üretebilen (çatallanma) güçlü salınımların egemenliğine girerler. Çatallanma aracılığıyla yaratı kavramı embriyolojik gelişimin ve biyolojik evrimin temeli olan bölünme ve ayrımlaşma kavramlarına aşina olan biyologlar için kolayca anlaşılabilirdir. Yenilik öngörülemez, ama biyolojik mutasyonlar, fiziksel sistemlerin oluşumu ve artistik yaratıda görüldüğü gibi, bütün süreçlerde tekrar tekrar ortaya çıkar. En basit süreçler bile gelişigüzel davranışlar ve yeniliğin yaratılmasını içeriyorsa, bu sosyal ve psikolojik süreçler için de doğru olmalıdır; yine de bir çok kuram çizgisel gelişim kavramlarına dayanır.

Süreç kuramı yerel sistemlerde homeostatik dengenin sürdürülmesi, rasgele değişmeler ve döngüsel değişmelerle birlikte bulunan ve bunların üstesinden gelen, yenilik ve karmaşıklık yaratan kesintisiz bir evrim ileri sürer. Yaratıcı birlikte-örgütlenme olarak büyüme ve olgunlaşmaya ilişkin bu süreç görüşü biyolojiye, sosyolojiye ve psikolojiye hâlâ sızan Aristocu gelişim, potansiyel ve gerçekleşme kavramlarında içerilmemiştir. Kişisel büyüme ve olgunlaşma sadece biyolojik gelişim tarafından önceden belirlenmez, toplumsal ve kişisel etkileşimler tarafından da birlikte belirlenir. Önceden belirlenen gelişim aşamaları raslantı ve yaratıyla sürekli bir değişim ve düzeltime uğrar. Yaratıcı süreçlerin varlığı evrimin ardışık ve çizgisel gelişim şemalarına (Marx, Freud, Piaget ve Erikson) uymayan (zoolojik sınıflandırmadaki gibi) ağaca benzer bir yapısı olduğunu anlatır.

Geleneksel nicel dinamik (ör. Newton’un kalkülü) karmaşık süreçlerle başa çıkamamıştı; onun mekanik yaklaşımı yaratıcılık ve yeniliğin değerlendirilmesini dışlıyordu. Son zamanlarda nitel dinamiğin gelişimi yaratıcı süreçler için matematik bir model sağlar. Nitel dinamik zaten fizikten (Prigonine’nin Nobel Ödülü kazanan çalışması) biyolojiye ve tıbba kadar bir çok bilimsel alanda bir devrime neden olmuştur. Ne iyi ki nitel dinamik matematik simgeler kullanılmadan, çizgiler aracılığıyla anlaşılabilmektedir.

Verili bir zamandaki nicel ölçümler (kan basıncı, ateş, besin alımı, duygu durumu ve kaygı gibi) klinik durum konusunda değerli bilgiler sağlayabilir, ama hastanın nitel bir şekilde iyileşiyor mu, kötüleşiyor mu, dönüp duruyor mu, değişiyor mu olduğunu değerlendirmek için klinik sürecin uzunlamasına izlenmesi daha önemlidir. Nitel dinamik değişkenlerin zaman içindeki seyrini (“yörünge”) bileşik bir grafikte işaretleyerek karmaşık süreçlerin incelenmesine izin verir. Tek yönlü yörüngeler yaşamın geri gelmesi ya da tersine ölüm gibi bir denge noktasına yakınsamayı gösterir. Döngüler uyku-uyanıklık döngüsünün alternatif evreleri gibi karşıtlar arasındaki gidiş gelişleri temsil eder. Salınımlar süreci dengeden uzaklaştıracak ve kaosa götürecek kadar güçlü olduklarında (her ne kadar kaos karmaşık süreçlerde sistem oluşumuna ve yaratıcılığa giden tek yol değilse de) nitel değişimler ortaya çıkabilir; hastalanma, aşık olma ve içgörüye ulaşma yaratıcı (ya da yıkıcı) süreçleri örneklerler. Modern matematiksel dinamik bu süreç tiplerini “çekiciler” açısından formüle eder. Bir tek nokta çekicisi bir süreci bir denge noktasına yöneltir. Basit bir örnek, hastanın ateşine göre tek yönlü olarak hareket eden termometredeki cıva sütunudur. Gerçek süreçler iki ya da daha fazla bir ölçüde yarışan güç arasındaki etkileşimden kaynaklanan salınımsal değişimler, sarmallar ya da burguları belirleyen döngüsel çekiciler içerir. Biyolojik ve mevsimsel ritimler periyodik çekicilerdir. İlginçtir, sarmal, evrimin İ.Ö. 500’den beri süreç kuramı tarafından kabul edilen biçimidir. Sarmalın DNA’nın ve proteinlerin de biçimi olduğunu düşündüğümüzde, doğanın temel bir biçimini keşfetmiş olmamızdan kuşkulanmaya başlarız. Önemli bir döngüsellik biçimi, bir sarmal oluşturan zayıflayan (ya da güçlenen) salınımdır. Galaksilerin sarmal biçimini, kimyasal elementlerin Mendelev tablosunda sarmal düzenlenişini ve biyolojide sarmal Fibonacci serilerinin temel rolünü de anımsatırız.

Kısmen birbirine karşı gelen öfke ve korku gibi iki kuvvet, şiddetleri düşük olduğu zaman birlikte olabilir ve birbirlerinin yerlerine geçebilirler. Yüksek yoğunluklu karşıtlıklar birbirleriyle olamazlar; bunlardan biri diğeri üzerinde egemen olmalıdır. Hayvan ya kaçar ya da savaşır. Bu davranışsal çatallanma (bir ya da diğer davranışa hep ya da hiç dönüşü) bir katastroftur. Matematiksel katastroflar kuramı eşikleri olan süreçler ve nitel değişmeler için sağlıklı modeller sunar. Dengenin çok uzağında, şiddetli karşıt güçler yalnızca daha önce varolan alternatif örüntülere dönüşe neden olmaz, kaos da oluşturabilirler; ardından bu kaotik çekiciler de yeni örgütlenme örüntüleri (çatallanma) üretebilir, Prigonine kimyasal sistemlerdeki yaratıcı çatallanmaları betimlemişti. O, dengenin çok uzağında güçlü salınımlar olduğunu söylemişti; salınımlar çok güçlendiğinde, bütün sistem kaotik bir hale gelir. Bu kendiliğinden ortaya çıkar ve yeni yapılar oluşur. Bunlara müsrif yapılar denir, çünkü enerji tüketirler. Yoğun psikolojik çatışma ile dengenin uzağındaki fiziksel sistemlerde kaotik davranışın oluşumu arasında bir koşutluk kurulabilir. Hastalık yalnızca duraklama ya da gerilemenin değil, sapmanın (çatallanmanın) da bir sonucu olabilir. İki uçlu hastalık döngüsel bir çekicinin aşırı salınımına bir örnektir; iki karşıtlık yüksek yoğunlukta birlikte bulundukları zaman psikolojik kaos ortaya çıkar, bu da muhtemel psikotik yapıları yaratır. Bu tür bir model, homeostatik düzeneklerin yetersizliğine dayanan geleneksel modellerden farklı klinik içerimler taşır. Kaotik çekiciler parçalanma ve bölünme için bilimsel bir model sunar ve hezeyanlar ve çoğul kişilik gibi nörotik, psikotik ve disosiyatif yapıların oluşumunu açıklayabilir.

Kişisel yaşamın yaratıcı doğasının kabullenilmesi psikoterapi için şu yol göstericilikleri sağlar:

1. İşlevsiz bir davranış örüntüsü, bir hezeyan, depresif bir süreç ya da bir karakter bozukluğu bulunursa, onu yaratan ve yeniden üreten kökendeki kaotik noktayı ve altta yatan karşıtların kutuplaşmasını belirlemeye çalışın.
2. Geçmiş nedensellikler ve mevcut dengeler yanında bugünkü seçimleri ve gelecekteki hedefleri de araştırın.
3. Her insanî süreçte tesadüfün, nedensel ilişkilerin ve seçimin etkileşimini araştırın, tesadüfün neden üzerinde önceliği, seçim ve yaratının üstünlüğü olduğunu bilin.
4. Bir gelişim evresini tamamlamak ve evrensel ve normatif olarak alınan standart örüntülere geri dönmek yerine, yeni örüntüler yaratmak üzerinde odaklaşın.

Süreçler çeşitlendikçe ve karmaşıklık yarattıkça yeni sistemler ve yeni örgütlenme düzeyleri de yaratırlar.

BİYOLOJİK ÖNCELİK VE PSİKOLOJİK ÜSTÜNLÜK

Modern monizm formülasyonları örgütlenme düzeyleri anlayışı üzerinde toplanırlar. Geleneksel formülasyonlarda ya daha basit maddî süreçler temel olarak alınırlar (ör. psikiyatrik işlev bozuklukları biyolojik hastalıklardır) ya da daha yüksek psikososyal süreçler birincil olarak kabul edilirler (ör. emosyonel işlev bozukluklarının karakter kusurları kişilerarası iletişim kopuklukları ya da kusurlu bilişsel/duygulanımsal yapılar olarak alınması). Süreç kuramına göre, her süreçte iki yönlü bir hiyerarşi vardır. Süreçler karmaşıklıklarına göre hiyerarşik olarak öyle düzenlenir ki (fiziksel: kimyasal: biyolojik: sosyal: psikolojik) her bir örgütlenme düzeyindeki antiteler daha basit olanların hepsini içerirler; örneğin, toplumsal bir organizma zorunlu olarak biyolojik, bu nedenle de fiziksel bir organizmadır.

On dokuzuncu yüzyıl İngiliz nörologu H. Jackson’un bulduğu gibi, merkezî sinir sistemi (MSS) de bu şekilde örgütlenmiştir. Alt düzeyler ateş, solunum ve postür gibi daha basit ve temel işlevleri düzenlerler; diensefalik ve paleokortikal düzeyler emosyonlar gibi sosyobiyolojik işlevleri koordine ederler; neokortikal düzeyler kişisel ve yaratıcı işlevlerin substratıdır. Daha basit bulbar ve spinal düzeylerin hem türün evrimi ve bireyin gelişiminde, hem de daha yüksek düzeylere girdi ve çıktı için aracılık etmede önceliğe sahiptirler.

Yüksek düzeyler alt düzeylerin işlevini denetlerler (kortikal üstünlük). Buna uygun olarak davranışlar öyle dinamik bir hiyerarşi içinde örgütlenirler ki daha basit oksijen, su ve savunma gereksinimlerinin önceliği vardır, ama sonunda kişisel ve kişilerarası sevgi ve yaratıcılığa yönelik daha karmaşık isteklerin egemenliğine girerler. Evrim biyolojikten sosyale ve psikolojiğe doğru ilerlediği için, bizim görüşümüz beynin bu örgütlenmesinin doğadaki örgütlenme düzeyleri arasındaki güncel ilişkiye karşılık geldiğidir. Örgütlenme düzeyleri arasındaki ilişkiyi iki yönlü, esnek bir düzen yönetir: Basit süreçler (enerji ve madde miktarına göre düşük yoğunluklu bilgi içeren) karmaşık süreçlerden önce vardır, onlarla birlikte bulunur ve onlardan fazla yaşarlar. Karmaşık süreçler kendi varoluşları için esas olan daha basit süreçlerden yapılmışlardır ve onlar tarafından kuşatılırlar; bu nedenle karmaşık süreçler daha nadir ve geçicidirler. Yine de karmaşık fenomenler, bulundukları zamanda ve yerde egemen olurlar, çünkü birim madde ve enerji başına yüksek yoğunlukta bilgi etkilerini ve yaratıcılıklarını artırır; enerji gücü bilginin miktarıyla katlanır. Basit süreçlerin daha önce varolma güçleri vardır, karmaşık olanların da daha büyük denetleme gücü. Bu nedenle her zihinsel süreçte, sürecin biyolojik yönlerinin önceliği varken, sosyal ve psikolojik yönlerin de üstünlüğü vardır.

Biyolojik süreçler psikolojik işlevler için esastırlar (öncelik), daha az bilgi içerirler ve daha karmaşık sosyal ve psikolojik süreçlere göre nedensel etkenlerle daha çok, seçimle daha az belirlenirler. Bilgi içeriği bakımından daha karmaşık olan kişisel/psikolojik düzeyin denetim üstünlüğü vardır ve bilinçli seçimle değişmeye daha yatkındırlar.

Müdahaleler genellikle bir kerede birden çok düzeyde yapılabilir. Bu nedenle iki eşzamanlı, karşıt ve tümleyici hiyerarşiye dikkat ederek çeşitli örgütlenme düzeylerini bütünleştirmeye yönelik bir yöntem öneriyor ve şu yol gösterici ilkeyi çıkarıyoruz: Aynı zamanda biyolojik süreçlere öncelik, sosyal ve psikolojik süreçlere üstünlük verin.

Bu yol gösterici ilkeye göre biyolojik düzeyin ilk olarak ele alınması gerekir, çünkü yaşamını sürdürme zaman içinde diğer bütün gereksinimlerden önce gelir ve seçimden en az etkilenir. Bizim modelimiz Maslow’un güdülenme anlayışıyla uyumludur, ama iki yönlü olması bizi Maslow’un ötesine götürür. Yaşamını sürdürme, solunum ve beslenme gibi temel gereksinimlerin zaman içinde önceliği vardır, ama basit gereksinimler kısmen karşılandıkça daha karmaşık düzeylerin egemenliğine girerler. Bu, şu ya da bu düzeyin verili bir zamanda egemen olabileceği esnek bir yaklaşıma yol açar. Örneğin, solunumu geri getirmenin her zaman mutlak önceliği vardır, ama yaşam bir kez tehdit altında olmaktan çıktı mı, hastanın emosyonel sağlığının gözetilmesi solunum güçlüğünü tedavi etmekten daha önemli bir hale gelir. Tersine, ölmekte olan bir hastanın emosyonel sağlığına dikkat edilmesinin mutlak üstünlüğü vardır. Toplumsal süreçlerin kişisel olanlardan önce geldiğine dikkat edin. Toplumsal rol, insanın onu uyguladığı bireysel tarzdan önce gelir. Birbirini bireyler olarak tanımadan önce, kadın ve erkekler, işçi ve işveren, hasta ve doktor karşılık gelen rollerinin işlevi olarak birbirleriyle karşılaşırlar. Süreç kuramı ile sistemler yaklaşımının klinik ve sosyal pratik bakımından önemli sonuçları vardır. Süreç kuramı, geleneksel bireyci yaklaşımdan ayrı olarak, hastalığın patogenezisinin anlaşılmasında toplumsal etkenlere büyük ağırlık verilmesi gerektiğini söyler. Bu da aile terapisinin bireysel terapiden daha sık ve daha önce uygulanması gerektiği anlamına gelir.

Oynak bir “öncelik:üstünlük” ölçeği üzerine bu dinamik anlayış, biyolojik içgüdülerden (id) çıkan gereksinimlere karşı süperego olarak içe alınan toplumsal baskı gibi farklı örgütlenme düzeylerini karşı karşıya koyan daha katı şemalara terstir. Gerçekte, toplum tarafından içe alınan sahte gereksinimler bastırıcı bir rol oynar, daha rahat, hoş ve demokratik bir toplumsal denetim sağlar. Yalnızca en basit gereksinimler temelde biyolojik olarak belirlenirler. Diğer hepsi şiddetleri, nitelikleri ve doyum biçimleri açısından toplumsal olarak koşullanmışlardır. Bu nedenle toplum pazar yönelimli medya, eğlence ve reklamcılık aracılığıyla sahte gereksinimler yaratabilir. Olds beyindeki hoşlanım merkezlerini yerleştirilen elektrotlar yoluyla kendi kendine uyarabilen kobayların diğer bütün etkinliklerinin zararına olsa da bunu yapmaya uzun dönemler boyunca devam edeceklerini göstermiştir. Aynı şekilde insanlar da uzun erimli hedeflerini hoşnutluk veren anlık doyumla (ör. sigara) değiştirirler. Başarılı ya da yararlı olma gereksinimi bir çoğunu sağlıklılık ya da başarılı bir aile hayatı için önerilen sınırların ötesinde çalışmaya yöneltir.

Düşünme ve yargılama, başkalarıyla ilişki kurma, yaratma gibi karmaşık süreçler daha basit fizyolojik süreçlere bağımlıdırlar. Bu temel süreçler önce gelir, birlikte bulunur ve karmaşık olanın içinde çalıştığı sınırlar koyarlar; bu nedenle bilgiyle ilgili, öznel boyutlar, düşünceler, değerler ve emosyonlardan önce genellikle (ama evrensel olarak değil) sorunun maddî ve enerjik yönleriyle uğraşılması gerekir. Bu, öznel duygular ve anlayışlardan önce maddî yaşam koşulları, kişilerarası psikolojik bozukluklardan önce biyolojik hastalık, kişisel intrapsişik süreçlerden önce sosyal ve ailevî matrisler ve yorumla onlara atfedilen anlamdan önce göründükleri şekliyle olgulara yönelmek anlamına gelir. Bununla birlikte, süreç kuramı daha karmaşık süreçlerin basit olanlara üstün gelebileceğine işaret eder. Bizi doğrusal olarak çalışmakla sınırlanılmaması, aynı zamanda aslında sosyal ve psikolojik boyutların üstünlüğüne de dikkat edilmesi gereği konusunda uyarır. Güven ve uyum olmadan hiçbir tedavi olmaz. Ne yazık ki tedavi sigorta tarafından da sınırlanabilir, bu da sosyal olanın biyolojik olan üzerindeki üstünlüğünü gösterir.

“Biyolojik öncelik:psikolojik üstünlük” anlayışı özellikle içgörü için geçerlidir. İçgörü temel bir psikoterapötik teknik olarak ele alınır, ama biyolojik tıpta da o kadar önemlidir. İster tıpta, ister psikiyatride olsun, biyolojik içgörünün önceliği vardır. Maddî bir gerçeklik varolduğu ve işlediği zaman, ister algılansın, ister algılanmasın, hastanın içgörü kazanmasını kolaylaştırmak zorunludur, ki gerçeklikle uygun bir şekilde uğraşılabilsin. Biyolojik bir sorunla uğraşırken ilk adım gerçekten de fizyolojik bir sorunun bulunduğundan haberdar etmek olabilir. Göğüs ağrısının anlamını inkâr eden hasta gereken tedaviye başvurmayacağı gibi, kalıtsal olarak belirlenmiş bir duygulanım bozukluğundan acı çeken hasta da tanının farkında olmadıkça yeterli bir şekilde tedavi edilemez. Biyolojik etkenlerin önemini inkâr ederken varsayımsal bilinçdışı etkenlere, çocukluk travmalarına ya da mevcut aile çatışmalarına “içgörü”yü teşvik eden terapistler hiç bir içgörü sağlayamazlar.

Biyolojik içgörü, toplumsal ve psikolojik içgörüyle tamamlanmalıdır. Pratiğimizde giderek artan bir şekilde açıkça işsizlik, iş güvencesinin olmaması, evlilik çatışmaları ve çocuklukta istismara uğrama gibi sorunları olan, ama hekimler için ve tıp pratiğimizi egemenliği altına alan ilaç endüstrisi için ekonomik olarak daha uygun olduklarından antidepresanlarla tedavi edilen hastalar görüyoruz.

“Öncelik:üstünlük” kavramı maddenin birincilliğini kabul eden biyolojik psikiyatrinin felsefî materyalizmine ve düşüncelerin birincilliğini kabul eden biyolojik-olmayan psikiyatrinin felsefî idealizmine terstir. “Öncelik:üstünlük” paradigması her biri farklı bir açıdan öne çıkan karşıtların birlikte varoluşunu göstererek bütünsel hasta bakımı için bir yöntem sağlar.