Psikiyatrik Açıdan Deliryum

Giriş

Deliryum, özellikle dikkatte bozulmayla birlikte, bilişsel yetilerin zayıflaması ve bilinç düzeyinin akut bir şekilde azalmasıyla kendini gösteren bir bozukluktur. Merkezi sinir sisteminin (MSS) hayatı tehdit eden, ancak geri döndürülme potansiyeli de taşıyan bir bozukluğudur; genellikle algı bozuklukları, psiko-motor aktivitede değişmeler ve uyku-uyanıklık döngüsünde kaymalar eşlik eder. Hastaneye yatan popülasyonda yüksek sıklıkta görülmesi, pek iyi tanınmaması ve yüksek mortalite oranına bağlı olarak deliryum, sağlık bakımının seyrini de önemli ölçüde karmaşıklaştırır. Hastane bakım yükünü, yatış süresini, bilişsel çöküşü ve evde bakım hizmetleri gereksinimini artırır, bakım evine yerleştirilme oranını yükseltir. Olguların önemli bir kısmında beyin işlevleri bir daha asla eski haline dönmeyebilir.

Yaş, ilaç kullanımı ve ek tanılar gibi birçok etken görülme sıklığını (prevalansı) artırır. Ancak, deliryum çoğu zaman sağlık çalışanlarınca tanınmaz. İncelenen ortama bağlı olarak yanlış tanıyla ilgili tahminler %40-60 arasındadır.  Çoğu durumda deliryum merkezi sinir sistemine (MSS: beyin ve omurilik) yönelik travma ya da stres, ilaç zehirlenmesi ya da çekilmesi/yoksunluğu, organ yetmezliklerinden kaynaklanan metabolik bozukluklar gibi bir çok etkene bağlı olarak gelişir. Çeşitli oluş nedenlerinden (etiyolojilerden) söz edilmesine rağmen, deliryumun altında yatan mekanizmalar (patofizyoloji) henüz aydınlatılamamıştır. Güncel araştırmalar nöro-kimyasal anormallikler, iltihabi (enflamatuar) değişmeler, oksidatif stres ve kan-beyin-bariyeri işlev bozukluğu gibi mekanizmaların hepsinin deliryumun ortaya çıkmasına (patojenezine) katkıda bulunabileceğini göstermektedir.

Tanım

Deliryum terimi, Latince deliro (to be crazy: delirmek) fiilinden gelmektedir: de+lira (çizgiden çıkmak). “Akut konfüzyonel durumlar”,” ensefalit” ya da “ensefalopati”, “akut beyin yetmezliği”, “toksik metabolik durum”, “organik beyin sendromu” gibi isimler de kullanılmaktadır.

Bütün dünyada yaygın olarak kullanılan Amerikan Psikiyatri Birliği’nin psikiyatrik hastalıklarla ilgili sınıflandırma sistemi Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ın 5. versiyonunda (DSM-5) Nörobilişsel Bozukluklar (NBB) deliryumla başlar; onu bunama gibi büyük nörobilişsel bozukluklar (NBB), hafif NBB ve bunların etiyolojik alt tipleri izler. NBB kategorisi birincil klinik eksikliğin bilişsel işlevlerde olduğu, gelişimsel değil de, daha ziyade edinilmiş olan bozukluklar grubunu içine alır.

DMS-V’te bozukluğun temel özelliği dikkatte (dikkati yöneltme, odaklama, sürdürme ve başka konulara doğru kaydırma yeteneğinde) azalma ve farkındalıkta bozulma (çevreye yönelimin azalması) olarak tanımlanmıştır. Bozulma kısa bir zaman süresi boyunca (genellikle saatler ila birkaç günde) gelişir. Klinik durum, dikkat ve farkındalığın her zamanki düzeyinin değiştiğini gösterir ve gün boyunca ağırlığında dalgalanma eğilimi görülür. Bu belirtilere bilişte ek bozulmalar eşlik eder: Bellek kusuru, yönelim bozukluğu, dil, görsel-uzamsal yetiler ya da algılama, gibi. Bu bozulmalar daha önce var olan, saptanmış ya da gelişmekte olan bir başka nörobilişsel bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da koma gibi uyanıklık düzeyinin ciddi ölçüde azaldığı bir bağlamda ortaya çıkmaz. Ve son olarak: öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından, bu bozulmanın bir başka tıbbi durumun, madde zehirlenmesinin ya da yoksunluğunun (yani, kötüye kullanılan bir maddeye ya da ilaca bağlı) veya da bir zehre maruz kalmanın doğrudan fizyolojik sonucu ya da çoklu etiyolojilere bağlı olduğuna dair kanıtlar bulunur (DSM-5, 2013).

Tanıyla İlgili Özellikler

Deliryumun temel özelliği dikkat ya da farkındalığın bozulmasıdır. Buna bilişsel işlevlerde değişiklik eşlik eder. Dikkatteki bozulma dikkati yönlendirme, odaklama, sürdürme ve değiştirme yeteneğinde azalmayla kendini gösterir. Kişinin dikkati şaşmış olduğundan, soruların tekrar edilmesi gerekir ya da kişi dikkatini uygun bir şekilde değiştirmek yerine, önceki soruya verdiği yanıtı tekrar edip durabilir. İlgisiz uyaranlar dikkatini kolayca çekebilir. Farkındalıktaki bozulma çevreye, hatta kimi zaman kendine yönelime azalmayla kendini gösterir.

Bozukluk kısa bir süre içinde, genellikle saatler ila birkaç günde gelişir ve gün boyunca dalgalanma eğilimindedir, çoğu kez de dış dünyaya yönelimi sağlayan uyaranların azaldığı akşam ve gece vakitleri kötüleşir.

Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularında bozukluğun altta yatan tıbbi bir durumun, madde zehirlenmesinin ya da yoksunluğunun, ilaç kullanımının ya da bir toksine maruz kalmanın veya da bu etkenlerin bir bileşiminin fizyolojik sonucu olduğuna dair kanıtlar bulunur. Deliryumun çoğu zaman altta yatan bir NBB bağlamında ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Hafif ya da büyük NBB  (örneğin, bunama) olan bireylerin beyin işlevlerindeki bozulma onları deliryuma daha yatkın hale getirir.

Dikkat ya da farkındalık dışında en az bir başka beyin işlevi alanında bozulma daha bu değişmeye eşlik eder: Bellek ve öğrenme (özellikle yakın bellek), yönelim bozukluğu (özellikle zamana ve yere), dilde değişmeler, algısal çarpıtmalar ya da algı-motor işlevlerinde bozulma, gibi. Deliryuma eşlik eden algısal bozulmalar yanlış yorumlamaları, yanılsamaları ya da varsanıları içerir. Bu bozulmalar genelde görseldirler, fakat (işitme, koku, tat, gibi)  diğer modalitelerde de ortaya çıkabilir ve basit ve tek biçimli varsanılardan karmaşık olanlara değin çeşitli biçimlerde olabilirler.

Normal uyanıklık, deliryum ve koma bir süreklilik üzerinde yer alırlar; koma sözle uyaranlara herhangi bir yanıtın olmamasıyla tanımlanır. Deliryum tanısı koymak için gereken bilişi değerlendirme yeteneği sözel uyaranlara yanıta yetecek düzeyde bir uyanıklık olmasına bağlıdır; dolayısıyla, koma bağlamında deliryum tanısı konulmamalıdır. Komada olmayan birçok hastanın uyanıklık düzeyi azalmış olabilir; sözel uyaranlara ancak asgari düzeyde yanıt veren hastalar standartlaştırılmış testlere, hatta görüşmeye bile katılamayabilirler. Bu düzeyde katılım yetersizliği ciddi dikkat azlığı olarak değerlendirilmelidir. Uyanıklık hallerinde hızlı başlangıçlı azalmalar ciddi dikkat düşmesinin, dolayısıyla deliryumun işareti olarak kabul edilmelidir. Bunlar klinik olarak testlerle ya da görüşmeyle ortaya çıkarılan dikkat azalmalarına ya da bilişsel değişmelere dayanarak konan deliryum tanısından ayırt edilemezler.

Deliryum genellikle uyku-uyanıklık döngüsünde bozulmayla birliktedir. Bu bozulma gündüz uyku hali, gece ajitasyon, uykuya dalma güçlüğü, gün boyunca aşırı uykululuk ya da gece boyunca uyanıklığı içerebilir. Bazı olgularda gece-gündüz uyku-uyanıklık döngüsü tamamen tersine dönebilir. Uyku-uyanıklık döngüsü bozulmaları deliryumda gerçekten o kadar sıktır ki tanının çekirdek ölçütü olarak öne sürülmüştür.

Deliryumdaki kişi kaygı, korku, çökkünlük, tedirginlik, öfke, coşku (öfori) ve kayıtsızlık (apati) gibi duygusal bozulmalar sergileyebilir. Bir duygusal durumdan diğerine hızlı ve beklenmedik kaymalar görülebilir.  Duygusal durumdaki bozulma ağlama, feryat etme, sövüp sayma, homurdanma, inleme ya da başka sesler çıkarma gibi durumlarla ortaya çıkabilir. Bu davranışlar özellikle gece ve uyaranların ve çevresel ipuçlarının eksik olduğu koşullarda belirgindir.

Deliryumun üç şekilde görünebildiği kabul edilir:

1) Fazla uyku hali (letarji), yorgunluk, şaşkınlık (konfüzyon), yönelim bozukluğu, fiziksel aktivitede azalma, konuşmanın yavaşlaması gibi belirtilerle giden hipoaktif tip,

2) Huzursuzca yerinde durmama (ajitasyon), saldırganlık (agresyon), sanrılar (hezeyanlar), varsanılar (halüsinasyonlar), konuşmanın hızlanması, terleme, sabırsızlık ve aktivite düzeyinin yükselmesi gibi belirtilerle kendini gösteren hiperaktif tip, ve

3) hastanın hipoaktif ve hiperaktif deliryumlar arasında dalgalandığı karışık tip (Truman ve Wesley 2003; Kalish ve ark 2014).

Son zamanlarda, dikkat, farkındalık ya da algılamada değişmeler bulunsa da bütün ölçütleri karşılamayan klinik durumlar için “subsendromal deliryum” tanısı önerilmiştir (Leonard ve ark 2014). DSM-V’te bu tanı “düşük düzeyde deliryum sendromu” adıyla yer almıştır (DSM-V 2013).

Deliryumun sık görülen bir durum olmasına rağmen çeşitli nedenlerle, bazı çalışmalarda üçte ikiye varan oranlarda, tanının atlanması da dikkate değer (Ghandour ve ark 2011). Eğer yeterli öykü alınamıyorsa, aksi kanıtlanana kadar hastanın deliryumda kabul edilmesi iyi olur. Hastaneye yatırılmış her yaşlı hasta kısa, fakat biçimsel (Kısa Akıl Muayenesi (Mini Mental State Examination), Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği (Confusion Assessment Method) gibi ölçeklerle) bir bilişsel değerlendirmeden geçmelidir. Son zamanlarda bilgisayardan doldurulabilecek tanı sistemleri de geliştirilmiş ve yararı gösterilmiştir (örneğin, bkz. Fick ve ark 2011; Oh ve ark 2013). Yaşlı hastalara nöbet değişimlerinde uyandırılmalı ve her gün değerlendirilmelidir, çünkü deliryumun hipoaktif türleri kolaylıkla gözden kaçabilir. Belirtilerin gün içinde dalgalanması da tanı konmasını güçleştirir. Özellikle bunamaya eşlik eden deliryum hallerinde bilinç ve dikkat bozulmasının derecesi ve hızı, yönelim, algısal bozuklukların eklenmesi ve klinik dalgalanma ayırıcı tanıya yardımcı olur. Elbette ikisinden de kuşku duyulduğunda öncelikli tanı deliryum olmalıdır (Eker 1999).

Kısacası, deliryum özellikle yaşlı hastalarda sık görülen, yaşamı tehdit eden ve çoğu zaman önlenebilir bir ölüm (mortalite) ve hastalık (morbidite) nedenidir. Tespit edilip tanı konamayan deliryumlar mortalitenin, morbiditenin ve işlevsel kayıpların artmasına neden olur; bakım evine duyulan ihtiyacı çoğaltır, sağlık harcamalarını yükseltir ve hastanede kalış süresini uzatır. Bu nedenle, birçok hastalıkta olduğu gibi, erken tanı esastır. Hekimlerin yanı sıra, yoğun bakım hemşirelerinin de deliryum eğitimi görmesinin bozukluğun tespitini kolaylaştırdığı bilinmektedir, ancak, yapılan çalışmalar bu konuda bilgilenmenin yetersiz olduğunu göstermektedir (örneğin, bkz. Christensen 2014; Elliott 2014).

Görülme Sıklığı (Prevalans)

Deliryum prevalansı hastanede yatan yaşlı kişilerde en yüksektir ve bireylerin karakteristiklerine, bakım ortamına ve tespit etme yönteminin duyarlılığına bağlı olarak değişir. Genelde toplumda deliryum prevalansı düşüktür (%1-2), fakat yaşla birlikte artar, 85 yaşından büyüklerde %14’e çıkar. Prevalans acil bölümlerine başvuran yaşlılarda %10-30’dur.

Kişiler hastaneye kabul edildiklerinde deliryum prevalansı %14 ila 24 arasında değişir ve genel hastane popülasyonunda hastaneye yatış sırasında yükselen deliryum insidansı tahminleri %6 ila %56 arasındadır. Genel cerrahi hastalarının %10-15’inde, açık kalp cerrahisi hastalarının %30’unda ve kalça kırığı yüzünden tedavi edilen hastaların %50’sinde deliryum bildirilmiştir. Ameliyattan sonra yaşlıların %15-53’ünde ve yoğun bakımdakilerin %70-87’sinde deliryum ortaya çıkar. Bakım evleri ve post-akut bakım yerlerindeki kişilerin %60 kadarında ve hayatının sonundaki tüm kişilerin %83’ünde deliryum görülür.

Gelişme ve Seyir

Deliryumlu kişilerin çoğu tedaviyle ya da tedavisiz tam olarak iyileşmekle birlikte, erken tanıma ve müdahale genellikle deliryumun süresini kısaltır. Deliryumdaki hastalar çişini tutamama (üriner inkontinans), basınç yaraları, derin ven trombozu ve zatürrie (pnömoni) gibi tıbbi durumlar geliştirme açısından yüksek risk altındadırlar (Flagg ve ark 2010). Deliryum, özellikle de altta yatan neden tedavisiz kalırsa, uyku halinin derinleşmesi (stupor), koma, nöbetler ya da ölüme doğru da ilerleyebilir. Hastanede yatan deliryumlu kişilerde ölüm oranı (mortalite) yüksektir (%22-76) ve (özellikle altta kötü huylu urlar ya da diğer önemli tıbbi hastalıkları bulunan) deliryumlu kişilerin %40 kadarı tanıdan sonraki 1 yıl içinde ölür.

Koruyucu Etkenler

Hastalıktan önce işlevsellik düzeyinin iyi olması deliryumun daha iyi sonuçlanmasını öngörür. En iyi sonuç veren müdahaleler tedavi ekibini kapsayan eğitim programları ve deliryumun yaygın görüldüğü birimlerin psikiyatriyle işbirliği yapmasıdır. Ayrıca, beslenme üzerinde durulması, rehabilitasyon hizmetlerinin artması, görme ve işitme bozukluklarına dikkat edilmesi de yarar sağlayabilir.

Risk ve Seyri Etkileyen (Prognostik) Etkenler

Deliryum işlevsel zaaflar, hareketsizlik, düşme öyküsü, düşük aktivite düzeyi, psikoaktif özellikleri olan ilaçların ve maddelerin (özellikle alkol ve antikolinerjiklerin) kullanılması durumlarında artabilir.

Gerek hafif, gerekse büyük nörobilişsel bozukluklar (NBB) deliryum riskini artırabilir ve seyri karmaşıklaştırabilirler. Yaşlı kişiler deliryuma gençlere göre daha duyarlıdırlar. Bebeklikte  ve çocukluk boyunca deliryuma yatkınlık erken ve orta erişkinlikten daha yüksek olabilir. Çocuklukta deliryum ateşli hastalıklar ve bazı ilaçlarla (örneğin, antikolinerjiklerle) ilişkili olabilir.

Deliryuma Zemin Hazırlayan Etkenler

Demografik özellikler

• 65 yaş ve üstü
• Erkek

Bilişsel durum

• Bunamalar
• Deliryum öyküsü
• Depresyon

İşlevsel durum

• İşlevsel açıdan bağımlı olmak
• Hareketsizlik
• Düşme öyküsü
• Aktivite düzeyinin düşüklüğü

Duysal Bozulma

• İşitme
• Görme

Ağızdan alımın azalması

• Susuz kalma (Dehidratasyon)
• Kötü beslenme (Malnütrisyon)

İlaçlar

• Psikoaktif ilaçlarla tedavi
• Antikolinerjik özellikleri olan ilaçlarla tedavi
• Alkol kötüye kullanımı

Birlikte bulunan tıbbi durumlar

• Ağır tıbbi hastalıklar
• Kronik böbrek ya da karaciğer hastalığı
• İnme
• Nörolojik hastalık
• Metabolik düzensizlikler
• HIV enfeksiyonu
• Kırık ya da travma
• Terminal hastalıklar

Zemin hazırlayan (başlangıçta zaten var olan) etkenler ne kadar fazlaysa, deliryumu başlatmak (presipite etmek) için o kadar az etkene ihtiyaç kalır: yaralanma, kırık, enfeksiyon, iskemi, ilaç, uyku yoksunluğu, vs.

Tanısal Belirteçler

Altta yatan tıbbi durumların (ya da zehirlenme ya da yoksunluk hallerinin) karakteristiği olan laboratuvar bulgularına ek olarak, elektroansefalografide (EEG) çoğu zaman genel bir yavaşlama bulunur ve kimi zaman da (örneğin, bazı alkol yoksunluk deliryumu hallerinde) hızlı aktivite görülebilir. Ancak, EEG tanıda kullanmak açısından yeterince duyarlı ve özgül değildir. İTÜF Psikiyatri Anabilim Dalı’nın bir araştırmasında psikiyatri konsültasyonunda görülen ve deliryum tanısı konmuş olan hastaların %28.3 elektrolit dengesizliği, %28 hipo/hiperglisemi ve %18 hipoksi/hiperkapni bulunmuştur (Kulaksızoğlu ve ark 1999).

Oluş Nedenleri (Etiyoloji)

• Patofizyoloji

Tam olarak anlaşılmamıştır. Çeşitli nedenler sonucunda ortaya çıktığı düşünülürse, bütün sendromu açıklayacak tek bir mekanizma bulunmayabilir. Önde gelen varsayım sinir ileti sistemi (nörotransmisyon), iltihaplanma (enflamasyon) ve kronik stres üzerinde odaklanmaktadır. (Bu mekanizmaların bunamanın etiyolojisinde de söz konusu olduğunu kaydetmek gerekir.)

• Nörokimyasal

Asetil kolin, dopamin, glutamat ve gama-amino-bütirik asit (GABA) ve serotonin sistemlerinde nörokimyasal değişmelere dair kanıtlar gösterilmiştir. Örneğin, kolinerjik sistemin REM uykusu, dikkat, uyanıklık ve bellekteki işlevi düşünülürse, kolinerjik eksikliğin deliryumdaki rolü de anlaşılır. Ayrıca, deliryum ve bunamada mikroglia aktivitesinin enflamasyona zemin hazırladığı ve mikroglia aktivitesinin de normalde asetil kolin tarafından ketlendiği bilinmektedir. Nitekim, kolinerjik ajanların deliryumu tersine çevirirken antikolinerjiklerin kötüleştirdiği gösterilmiştir. Aynı şekilde, dopaminin dikkat üzerindeki işlevine uygun olarak, dopaminerjik ajanların deliryumu ağırlaştırırken antidopaminerjiklerin düzelttiğine dair gözlemler mevcuttur. Glutamat da nöronal toksisitesinden ötürü suçlanmıştır (örneğin, Wernicke ansefaloaptisinde). Hepatik ansefalopatide GABA düzeylerinin arttığının gözlemlenmesi ve benzodiazepin ve alkol yoksunluğuklarından sonra ortaya çıkan deliryumlar GABA’nın olası yerini düşündürmektedir.

Oksidatif metabolizmanın, kan-beyin bariyeri değişmelerinin, amonyanın, sitokinlerin ve kronik stresin (dolayısıyla kortizolün) rolü de tartışılmaktadır.

Ülkemizde yapılan bir çalışmada düşük IGF-1 (İnsülin Benzeri Büyüme Hormonu-1) düzeylerinin deliryum gelişmesinin öngörülmesinde kullanılabileceği, ancak, henüz psikometrik ölçümlerin yerini tutacak kadar sağlam bir gösterge olmadığı belirtilmiştir (Çınar ve ark 2014).

Deliryumun İşlevsel Sonuçları

Deliryumun kendisi işlevsel çöküşün ve bir kuruma yerleştirilme riskinin artmasıyla birliktedir. 65 yaş ya da üstündeki hastaneye yatmış deliryumlu kişiler hastaneden çıkışta ve çıkıştan 3 ay sonra hastaneye yatmış ama deliryum geçirmemiş olanlarla kıyaslandıklarında,  bakım yurduna yerleştirilme riskleri ve işlevsel çöküşleri üç kat fazla bulunmuştur. Bir başka çalışmada da (Boettger ve ark 2014) deliryumun düzelmesinin işlevsellik düzeyinde anlamlı bir iyileşmeye yol açtığı gösterilmiştir. Aynı çalışmada, beyin kanseri, son evre hastalık, oksijensizlik (hipoksi) ya da çoklu etiyolojilerin kalıcı işlevsel kayıplara yol açtığı tespit edilmiştir. Deliryum ne kadar kısa sürerse, işlevsel düzelme de o kadar hızlı olmaktadır.

Tedavi

Deliryumun önlenmesi açısından, hastalarla yüz yüze zaman geçiren hemşirelerin tanı ve bakım konularında eğitilmesi vazgeçilmez önemdedir. Aslında, genel olarak zor hastalarla uzun süre uğraşmak zorunda kalan tedavi ekibinin tümünün ikincil  travmatizasyonuyla ilgilenmek ihmal edilmemeli; dinlenme araları, danışmanlık alma, gerekirse hastane içi paylaşım grupları oluşturma gibi önlemler alınmalıdır (Kulaksızoğlu 2009).

Deliryum tanısı konulunca, öncelikle altta yatan nedenin tedavisi esastır. Ardından da farmakolojik olmayan önlemlere geçilir. Özellikle yaşlı, kötü huylu hastalıkları (malignitesi) olan, vb. riskli hastaların hastaneye kabulünden itibaren başlayan bir değerlendirme ve erken müdahale protokolünün hastanede kalış süresini, fiziksel kısıtlama gereksinimini, hastalığın mali bedelini azalttığı gösterilmiştir (örneğin, bkz. Rudolph ve ark 2014).

• Farmakolojik Olmayan Yöntemler

Bu müdahaleler ortamın güvenliğinin en üst düzeye çıkarılmasını ve psikososyal destek sağlanmasını içerir. Çevreyle ilgili değişiklikler hastanın yöneliminin ve etrafta olan bitenleri yorumlama yeteneğinin artırılmasını kapsar. Örneğin, gözlükleri ya da işitme cihazları olan hastalara bunlar sağlanmalıdır. Hastayla ismiyle hitap ederek, kısa cümlelerle, yavaş ve anlaşılır konuşulmalı, acele edilmemeli, söyledikleri ve yaptıklarını anlamak için beklenmelidir. Boğazına tüp yerleştirilmesinden (entübasyondan) dolayı sözel iletişime girilemeyen hallerde, hastalara kağıt ve kalem verilmelidir. Penceresi olan odalar yönelimi kolaylaştırır. Uyaranlardan yoksun, karanlık ve penceresiz odalardan ya da meşgul ve gürültülü hastane birimlerinde olduğu gibi, fazla duysal girdiden kaçınılmalıdır. Günlük rutinin bir parçası olarak hastanın yere, zamana ve kişiye yönelimi sağlanmalıdır. Hastalıktan etkilenmiş iki kişiyi aynı odaya yerleştirmek belirtileri ağırlaştırabileceğinden, bu düzenlemeden kaçınılmalıdır. Hasta yakın gözlemi kolaylaştırmak için hemşire deskine yakın olmalıdır.

Hastanın rahatlığının sağlanması önemlidir, ancak, örneğin ağrının kontrol edilmesi için verilen ilaçlar şaşkınlığı (konfüzyonu) ağırlaştırabilir. Hareketsizliğin istenmeyen etkilerini (örneğin, yatak yaralarını) en aza indirmek için, mümkün olur olmaz fiziksel aktivite başlatılmalıdır. Gündüz meşguliyet ve çevresel ipuçları (örneğin, pencereler, saatler) kullanılarak normal uyku-uyanıklık döngüleri teşvik edilebilir. Mümkün olduğunca uyku kesilmemelidir. Uygun bir beslenme, düzelme açısından çok önemlidir.

Hastaya çevresi, çevresindeki alet-edevat, yapılan/yapılacak işlemler açıkça anlatılmalıdır. Hemşire ve diğer tedavi ekibinin sürekliliği, hastanın tanımadığı yüzlerden dolayı yaşadığı korkularını ve paranoyasını azaltabilir. Ekibin hastanın duyabileceği mesafedeki sohbetleri kolayca yanlış yorumlanabilir ve belirtilerde kötüleşmeye yol açabilir.  Hastalar mümkün olduğunca bağlanmamalıdır.

Belirtilerin idaresinde ekip kadar hastanın ailesi ve arkadaşları da son derece önemli olabilir. Ailelerin başlıca sorunları hastanın durumuna dair sıkıntıları, gelecekte nasıl bakılacağına dair endişeleri, hastanın kendini nasıl hissettiğine ve onu nasıl destekleyeceklerine dair daha fazla bilgilendirilme ihtiyacını içerir (Toye ve ark 2013). Durumdan düzenli bir şekilde bilgilendirilen aile üyeleri hastaya güven verebilir, yönelimini kolaylaştırabilir ve kaygı ve ajitasyonunu azaltabilir.

• Farmakolojik Yöntemler

Öncelikle, kullanılan tüm ilaçlar gözden geçirilerek mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Madde yoksunluğuna eşlik eden deliryum ya da hasta ve başkaları için güvenlik riski doğuran davranışlar için psikoaktif ilaçlar endikedir. En sık kullanılan ilaçlar antipsikotikler ve benzodiazepinlerdir.

Uyku-uyanıklık döngüsü anormallikleri ve davranışsal kontrolsüzlüklerin eşlik ettiği algı bozuklukları bulunan ajite hastalar için antipsikotik ajanlar yararlı olabilir. Haloperidol tercih edilen ilaçtır, çünkü potan bir ilaçtır; antikolinerjik ve hipotansif etkileri azdır. Ancak, potansının yüksekliğinden ötürü, ekstrapiramidal yan etkilerin sıklığı fazladır: Distonik reaksiyonlar, akatizi, tardif diskinezi ve malign katatoni, vs. Son çalışmalarda, özellikle de agresyonun kontrolünde, atipik antipsikotikler umut vaat etmektedir (bkz. Onur ve Cimilli 2005). Bu grup ilaçlar görece az ekstrapiramidal yan etkilere neden olsa da, özellikle demanslı hastalarda mortaliteyi artırdığına dair yeni kanıtlar vardır.

Ajite hastaların yatıştırılmasında benzodiazepinler de kullanılmaktadır. Ajiitasyon sedatif hipnotik yoksunluğuyla birlikteyse, benzodiazepinler seçkin tedavidir.  Alkol yoksunluğu yaşayan hastalarda Korsakoff sendromu gelişmesini önlemek için kas içi ya da damardan tiamin vermeyi unutmamalıdır.

Son zamanlarda rutin olarak bu amaçla kullanılmayan bazı ilaçların deliryum riskini azalttığına dair yayınlar vardır. Örneğin, seçici bir alfa-adrenerjik reseptör agonisti olan dexmedetomidine’in sedasyon yapmadan deliryum ve ajitasyonun tedavisinde bir seçenek olabileceği, ekstübasyona kadar geçen zamanı ve YBB’nde kalış süresini azalttığı ileri sürülmektedir (Pasin ve ark 2014). Kronik ya da tekrarlayıcı deliryumda düşük doz antikonvülzan ilaçlar ve metil fenidat da önerilmiştir (Tuğlu ve Yıldırım 2002).

KAYNAKLAR:

Akıncı SB, Şahin A. Yoğun bakımda deliryum. Yoğun Bakım Dergisi 2005; 5(1):26-35

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed. Arlington VA, American Psychiatric Associaton, 2013

Bascom PB, Bordley JL, Lawton AJ. High-dose neuroleptics and neuroleptic rotation for agitated delirium neat the end of life. Am J Hospice Palliative Med 2014; 31(8): 808-811

Boettger S, Breitbart W, Jenewein J, Boettger S. Delirium and functionality: The impact of delirium on the level of functioning. Eur J Psychiat 2014; 28(2): 86-95

Christensen M. An exploratory study of nurses’ knowledge of delirium in the medical ICU: An Asian perspective. Intensive and Critical Care Nursing 2014; 30: 54-60

Çınar MA, Balıkçı A, Sertoğlu E ve ark. Deliryum patofizyolojisinde CRP, TNF-𝑎  ve IGF-1’in rolü. Nöropsikiyatri Arşivi 2014; 51: 376-382

Eker E. Deliryum. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri: Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu 2-3 Aralık 1999, İstanbul, s.209-216

Elliot SR. ICU delirium: A survey into nursing and medical staff knowledge of current practices and perceived barriers towards ICU delirium in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing 2014; 30: 333-8

Fick DM, Steis MR, Mion LC, Walls JL. Computerized decision support for delirium superimpozed on dementia in older adults. J Gerontol Nurse 2011; 37: 39-47

Flagg B, Cox L, McDowell S, Mwose JM, Buelow JM. Nursing identification of delirium. Clin Nurse Specialist 2010; 24(5): 260-6

Ghandour A, Saab R, Mehr DR. Detecting and treating delirium – key interventions you may be missing. Early identification of risk factors for delirium and routine use of screening are often overlooked -with dire effects. Here’s what to look for and how to respond. Famliy Practice 2011; 60(12): 726-734

Gion T, Leclaire-Thoma A. Delirium in the brain-injured patient. Rehabilitation Nursing 2014; 39: 232-239

Hosie A, Lobb E, Agar M, Davidson PM, Phillips J. Identifying the barriers and enablers to palliative care nurses’ recognition and assessment of delirium symptoms: A qualitative study. J Pain Symp Manag 2014; 48(5): 815-830

Inouye SK, Koşar CM, Tommet D, et al. The CAM-S: Development and validation of a new scoring system for delirium severity in 2 cohorts. Ann Intern Med 2014; 160: 526-533

Kalish VB, Gillham JE, Unwin BK. Delirium in older persons: Evaluation and management. Am Fam Physician 2014; 90(3): 150-158

Kulaksızoğlu BI. Akut Konfüzyonel Durum (Deliryum) Psikiyatri içinde. Kulaksızoğlu IB, Tükel R, Üçok A, Yargıç İ, Yazıcı O (editörler). İstanbul Üniversitesi Yayını, 2009. s.223-8

Kulaksızoğlu IB. Yoğun bakım şartlarında deliryum ve psikiyatrik sorunlar. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2006; 4(1): 77-82

Leonard MM, Agar M, Spiller JA, et al. Delirium diagnostic and classification challenges in palliative care: Subsyndromal delirium, comorbid delirium-dementia, and psychomotor subtypes. j Pain Symptom Manag 2014; 48(2): 199-214

McCusker J, Cole MG, Voyer P, et al. Six-month outcomes of co-occurring delirium, depression, and dementia in long-term care. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 2296-2302

Mitchell AJ, Shukla D, Ajumal HA, Stubbs B, Tahir TA. The Mini-Mental State Examination as a diagnostic and screening test for delirium: Systematic review and meta-analysis. Gen Hospital Psychiatr 2014; 36: 627-633

Oh S-H, Park E-J, Jin Y, Piao J, Lee S-M. Automatic delirium prediction system in a Korean surgical intensive care unit. BACN Nursing in Clinical Care 2013; 19(6): 281-291

Onur E, Cimilli C. Deliryum tedavisinde yeni bir yaklaşım: Atipik Antipsikotikler. Türk Psikiyatri Dergisi 2005; 16(3): 216-224

Pacola JT, Sullivan GM (Eds). Delirium. Geriatric Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 7th ed. Chapter 34, Delirium, New York: American Geriatrics Society, 2010.

Rudolph JL, Archambault E, Kelly B. A Delirium Risk Modification Program is Associated With Hospital Outcomes. JAMDA 2014; 15: 957.e7-e 957.e11

Truman B, Elly W. Monitoring Delirium in Critically Ill Patients. Using the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Critical Care Nurse 2003; 23(2): 25-38

Tuğlu C, Yıldırım E. Hastanede yatarak tedavi gören hastalarda sık karşılaşılan psikiyatrik bir sendrom: Deliryum. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 19(1): 55-64

van de Steeg L, Langelaan M, Ijkema R, Nugus P, Wagne C. Improving delirium care for hospitalized older patients. A qualitative study identifying barriers to guideline adherence. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2014; 20: 813–819