Psikiyatrinin Biyomedikalizasyonu (devam)

Biyolojik indirgemeciliğin temeli, her biri önceden verili ve kendi başına va­rolan bir şey olarak tasarlanan tek tek parçalarla işe başlayan, doğal dünyaya ilişkin Kartezyen görüşten çıkar. Daha sonra bu kendilikler (antiteler) işle­yen bütünsel bir sistem oluşturacak şekilde bir araya gelirler: “Nedensellik çizgileri parçadan bütüne, atomdan moleküle, molekülden organiz­maya, organizmadan topluluğa doğru gider. Toplumdaki gibi doğanın tümünde de parça ontolojik olarak bütünden öncedir” (Levins-lemon­tin, 1985). Bilimsel çalışmalarda nes­neleri incelemek için çoğu zaman yalıtlamak ve soyutlamak zorunlu olmakla birlikte, sonunda bu nesneler diğer nesnelerle ve bütünle etkile­şimlerini anlamak için tekrar bütün­leştirilirler. Örneğin, bir araştırmacı, limbik sistemi tek başına inceleyebi­lir, ama edinilen bilgi daha sonra di­ğer sistemler bağlamına yerleştiril­melidir. Bu nedenle, çoğu zaman “pozitivizm” denen Kartezyen yakla­şıma alternatif bir konum, nesneleri birbiriyle geçişmesi ve bütünle ilişki­leri içinde gören “ilişkisel” (ya da “diyalektik”) yaklaşımdır.

Kuşkusuz insanî gereksinimler ve davranışlar temel olarak, -tarihten ve kültürden geçerek gelen gereksi­nim ve davranış çeşitliliğiyle kendini gösteren -toplumsal dünyaları tara­fından belirlenir. Ancak, insan doğa­sına ilişkin değişmez, atomistik bir görüşü savunanlarla, değişebilir, ev­rilen bir yapıdan yana olanlar arasın­daki kavga son bir kaç yüzyıldır sü­regitmektedir. İlk görüş, statükoyu desteklediği için Batı toplumunda kapitalizm iyice yerleşir yerleşmez, mevcut toplumsal yapı tarafından teşvik ve finanse edilmiştir.

Psikiyatride biyolojik indirgemecilik bir kaç işlevi yerine getirmektedir:

1.Sorunları toplumsal/bağlamsal kökenlerinden saptırarak bireysel olana yöneltir. Bireysel ya da biyolo­jik öğelerden, çıkış noktası olarak yararlanılarak, insan davranışları “dürtüler”, içgüdüler, nörokimyasal maddeler ve genler gibi değişmez içsel niteliklere atfedilirler.

Dış dünya sadece önceden var olan bu öğelerde düzeltmeler yapar.

2. İnsanî ve toplumsal sorunlar bilimsel bir kisve altında profesyonelleştiri­lir; kamuya açık tartışma alanından uzaklaştırılarak, burada uzmanlarca tartışı­lır (Conrad 1980).

3. Araştırma nesneleri seçici olarak belirlenir. Diyelim nörokimya meşru bir araştırma nesnesiyken, işyeri olmayabilir. Bourdieu (Thompson, 1984’te aktarılmış) bu fenomene “Simgesel Şiddet” adını vermiştir. Dikkatler bazı bil­gilere çevrilirken diğer kaynaklar görmezden gelinir. Çoğu zaman bazı bilgi kaynakları, bazı mantık türleri,( bağlam ve anlam gibi) bazı informasyon tiple­ri küçümsenir. Özgül bir talebi karşılamayan informasyon “yumuşak” ya da “öznel” oldugu için dışlanır ve bir takım seçenekler önemsenmez.

4. Biyolojik bileşenlerin görece daha etkili olabileceği bazı zihinsel bozuk­luklarda bile indirgemeci model, çevrenin etkilerini en aza indirme eğilim­indedir. Örneğin, ciddi akıl hastalıkları olanlar arasında görülen evsizlik, aslın­da onların hastalıklarından kaynaklanan bir şey olarak görülür. Aynı şekilde, şizofrenisi olan kişilerde görülen işsizlik oranı yüksekliğinin genel işsizlik oran­larının yüksekliği ya da üst düzeyde verimli çalışanlara duyulan gereksinim gi­bi ekonomik etkenler yerine, onların hastalıklarına bağlı olduğu düşünülür.

İlk bakışta insan davranışlarına ilişkin biyolojik indirgemeci model saldırılma­sı kolay bir hedef gibi görünebilir. Ancak bu bakış açısı birkaç nedenle yaşa­mını sürdürmekte ve gelişmektedir. Birincisi, her ne kadar “insan davranışla­rı” tanım gereği normlar ve rollerle ilişkili konuları akla getirse de, biyolojik modelin iddiası, nesnellik ve bilimsel kesinlik olmuştur. Bilim; dinsel ve politik otoritenin çökmesiyle geride kalan bir kaç meşru otoriteden biridir. Fiziksel bilimlerin yöntemlerini izleyen herhangi bir model, meşruiyet iddiasını da ta­şır. Nozolojik sınıflandırmaların, esoterik terminolojinin ve istatistik işlemleri­nin kullanılması, kültür ya da sınıf önyargılarından bağımsız bir nesnellik görü­nümü verir.

Biyolojik bakış açısının egemenliğinin ikinci nedeni, Colletti’nin (1975) göz­lemlediği gibi, “Kapitalizmin kafası üzerinde durmasıdır.” Bu yüzden kapita­lizmde bireyler çoğu zaman işgüçlerini satmakta ve pazarda mal satın almak­ta görünüşte özgür, artık kişisel bağlarla değil parasal alışverişler yoluyla bağlanmış tek tek atomlar olarak hareket ederler. İnsanî etkileşim, şeyler arasın­daki ilişkiler biçimini alır -insan düşüncesi ve fiziksel güç alınıp satılır. İnsanlar kendilerini her türden kurumsal ürünün (örneğin, para, rütbe, mevki) biriki­mi aracılığıyla kavramsallaştırmayı öğrenirler. Bununla birlikte, bu yüzeysel bağımsızlık düzeyinin altında geniş toplumsal, ekonomik ve politik bağlantılar yapısı bulunur. Örneğin, bu güçler kişileri yaşamak için işgüçlerini satmaya zorlar; iş ortamı eşit bir ekonomik alışveriş değil, patronun büyük oranda iş­çiden yararlandığı bir ortamdır.

Bu bireysellik anlayışı egemen ideoloji tarafından beslenir ve reklamlar, poli­tik söylem ve medya yoluyla pekiştirilir.

Son olarak, bir toplumda süregiden şeyler temel toplumsal üretim tarzını, yani kapitalizmi destekledikleri oranda (destekleme düzeylerine göre) seçilir ve kuramsal olarak pekiştirilirler (Kovel, 1980). Bu egemenlik çoğu zaman gizli, örtük bir egemenliktir. Biyomedikal bakış açısı da toplumsal gerçekliğin bazı yönlerini mistifiye etmenin, inandırıcı bir yolu olmuş ve ödüllendirilip özendirilmiştir.

BİYOLOJİK PSİKİYATRİNİN ÇARPITMALARINA ÖRNEKLER

Nesnellik Efsanesi

Gerçi fiziksel bilimler dahil bütün bilimlerin toplumsal faktörlerden etkilen­diği açıktır (Aronowitz, 1988), ancak, insanî bilimler ideolojik çarpıtmalara özellikle yatkındırlar. Barthes (1968) masum bir dünya okumasının olamaya­cağını belirtir. Fiilen bütün algılar yorum gerektirirler. Toplumlar bir ölçüde dilin koşulladığı toplumsal anlamları gerektiren normlar, kurallar ve yasalarla bir araya gelirler. Bu nedenle bütün bilgiler dilin tam ortasında dururlar (Ve­ga -Murphy, 1990). Klinisyen, birine “paranoid” tanısı koymak için davranışla­rı bağlam içinde incelemeli ve akla uygunluğunu saptamak için karmaşık kültürel normlara başvurmalıdır (Ingleby, 1980). Bu, delilik göndermelerinin is­ter istemez gündelik kültürel anlayışlar içine kök saldığı anlamına gelir ve bu­nun sağduyuyu aşan bir yerde (yani, “nötral” bilimsel otoritede) yerleşebile­ceğini kurmak yanıltıcı olur (Coulter, 1973). Üstelik, yukarıda belirtildiği gibi, bilimsel girişimler hangi soruların sorulacağını ve hangi değişkenlerin kulla­nılacağını seçerler. Belli değişkenler yaratma eylemi, dünyanın nasıl algılandığına ve bölündüğüne ilişkin bir önermedir. Bu apaçık sınırlılıklara karşın biyo­medikal model nesnellik görünümü vermek için sıklıkla karmaşık sınıflandır­malardan ve istatistik işlemlerinden yararlanır.

Biyolojik “Tetikleyiciler” Yanıltmacası

Biyomedikalciler davranışsal fenomenlerin moleküler düzeyden “kaynak­landığı” ya da “tetiklendiği” şeklindeki Kartezyen konumu savunmakla, her­hangi bir davranış açısından, fenomenlerin aynı zamanda farklı düzeylerde ortaya çıkma olasılığını gözardı ederler (Rose, 1982). Örneğin konuştuğum zaman aynı zamanda hem kimyasal, elektrofizyolojik, motor değişmelerden, düşünce süreçlerinden, v.b. geçiyorum, hem de yakın çevrem üzerinde etki­de bulunuyorum. Sözel düşünceyi yaratan da çeşitli düzeylerdeki eş zamanlı süreçlerin bu bütünselliğidir.

Tedavinin Nedenselliği Gösterdiği Yanıltmacası

Tedavinin nedenselliği gösterdiği varsayımı psikiyatrik literatürde geniş olarak kabul görmüştür. Örneğin, önde gelen bir psikofarmakolog olan Jerrold Bernstein (1984) şöyle yazmaktadır: “İlaçlara verilen klinik ve biyokimyasal yanıtlar, duygulanım hastalıklarında biyokimyasal bir etiyolojiyi destekleyen bir çok yararlı bilgi sağlamıştır.” Bazı durumların biyolojik müdahaleden yarar görecekleri doğru olsa da, bu müdahalelerin patojenle bir ilişkileri olup olma­dığı konusunda bir anlayışa sahip değiliz. Yani, tedavi nedenselliği göstermez (nedenlere işaret etmez). Örneğin kafaya gelen bir darbeden kaynaklanan ağrıyı tedavi etmek için de, aybaşı ağrılarını tedavi etmek için de aspirin kul­lanabiliriz. Üstelik depresyon gibi bazı örneklerde psikoterapi de farmakoterapi (ilaçla tedavi) kadar etkili olabilir (Goleman,1989). Biyolojik varlıklar ol­duğumuz ortadadır; bu yüzden, depresyonun bir ölçüde fiziksel temelleri de vardır. Ancak, onun sadece biyolojik olduğunu savunmak, mermi yarasının derideki bir delikten kaynaklandığını ya da veremin bir basilden kaynaklan­dığını savunmak kadar anlamlıdır. Bu fenomenler çevresel bağlamdan ayrıla­mazlar.

Kategorik Hatalar

Biyomedikal araştırmacılar Ryle’nin (1949) “Kategorik Hatalar” dediği şeylere de duyarlıdırlar. Bu toplum­sal fenomenlerin yanlış biyolojik ka­tegoriler içine sokulduğu bir indirge­mecilik şeklidir. Örneğin son zaman­larda kişilik özelliklerini altta yatan biyolojik (genetik) bir özelliğin gös­terimi gibi görme eğilimi vardır. (Presidential Lecture, 1989). Bununla birlikte, tanım gereği kültürel ve toplumsal betimlemeler içeren ve tamamen oturması yıllar alan karma­şık insan davranış paternleri ve yat­kınlıkları kümesinin altta yatan bir biyolojik etkene bağlanıp bağlana­mayacağı (ciddi) bir mantık sorunu­dur. Bu yüzden, kişilik gibi daha yük­sek örgütlenme düzeylerine doğru gittikçe diğer düzeylerle bir ilişkisi olmayan bütünsel yeni bir ilişkiler kümesi gözönüne alınmalıdır. Saldır­gan, özgeci ya da edilgin genlerden söz etmenin anlamı yoktur. Ayrıca insanları bir özellik açısından pozitif ya da negatif diye ikiye ayırmak net ve derli toplu olsa da, gerçek dün­yada varolan bütün değişim aşama­larını karanlıkta bırakır (karş: Mi­rowsky-Ross, 1989).

İstatistiğin Yanlış Yorumlanması

İstatistikler çoğu zaman nedensel­liği göstermek için kullanılmışlardır. Örneğin, benim yaşımla ulusal borç miktarı son derece bağlantılıdır. Ama benim yaşımın borcun artmasına neden olması olanaksızdır. Bir başka çarpıtma, ortamın “denetlen­diği” ve böylece hiçbir etkisinin ol­madığının varsayılmasıdır. Diyelim, gerçekte yalnızca belli ortamlarda genetiğin etkilerini gösteren evlat edinilmiş ikiz çalışmaları, “yetiştirme ile doğa”nın karşılıklı etkilerini gös­termek için kullanılır. Bu ikizler bir başka ortamla karşılaşsalardı, genetik etkiler tamamen farklı olabilirdi. So­run, ortamın genler üzerinde karşılıklı ve derin etkilerinin olabilmesidir. Çoğu zihinsel hastalıkta önemli ama görece düşük varyans yüzdelerin­de genetik faktörlerin sorumlu olduğunu gösteren kanıtlara rağmen (Le­wontin, Rose-Kamin, 1984; Weiner, 1985), şöyle ifadelere sık rastlanır: “Zihinsel hastalıkların büyük oranda genetik olarak belirlenmeleri müm­kündür” (Lamb-Zusman, 1979). Bu sorun genetiğin ya da biyolojinin zi­hinsel hastalıkla birlikte olup olma­ması sorunu değildir; biyoloik yara­tıklar olduğumuza göre, bunların ke­sinlikle bir rolleri olmalıdır. Sorun is­tatistiksel bir birlikteliği nedensel olarak degerlendirerek çarpıtmak ya da açıklanan değişkenlerin % 90 ka­darından sorumlu olan diğer faktör­leri görmezden gelmektir. Ortamın ve biyolojininı karşılıklı etkilerinin gözlenebilecegi yer, kesinlikle çoğu zaman “gürültü” olarak ele alınan bu son durumlardır.

Araştırma Gereçlerinin Taraflılıkları

Bir çok araştırma gereci biyoloik müdahalelerle düzeltilen öğeleri öne çıkarma ve düzeltilmesi o kadar ko­lay olmayanları da en aza indirme ya da gözardı etme eğilimindedir. Üste­lik hedeflenen öğeler bile (istatistik­sel olsa da) ancak kısmî bir düzelme gösterebilirler. Örneğin, farmakolo­jik araştırmalarda sık kullanılan Kısa Psikiyatrik Derecelendirme Ölçeği hezeyanlar ve varsanılar gibi belirti­leri araştırır, ama ilacın kişilerarası ve meslekî işlevleri, yaşam kalitesini, diğer organ sistemlerini, v.b. nasıl etkileyebileceği (yani, yan etkiler) konu­sundaki soruları ihmal eder. Bazı be­lirtileri hedeflemenin yanlış bir tarafı olmayabilir, ama böylece klinisyenler ve halktan kimseler çoğu zaman ila­cın daha geniş alanda etkili olabileceğine inanmaya yönelirler. En son “drug du jour” (günün ilacı) olarak Prozac’ın yükseliş ve düşüşü bu noktayı göster­mektedir,

TARİHSEL ve EKONOMİK GÜÇLER

Bu yüzyılın ilk iki onyılı boyunca psikiyatrinin biyomedikalizasyonunda nihaî sürükleyici güç olarak hizmet eden bir kaç olay oldu. Sağlıkta ev devaları ve patentli ilaçlardan hekimler, hastaneler ve eczacılarca sağlanan profesyonel bakıma doğru bir dönüşüm oldu. Ehrenreichs’e (1979) göre “çalışan sınıf kültürünün içsel bir parçası olan hizmetler, sınıfın dışında düşünülüp tasarlanan metalara yenik düştüler” (sa, 15). Yeni egemen biçim olan allopatik teda­vinin hegemonyası tıp eğitimi ve ruhsatlama üzerinde sıkı bir denetim kuran ve aslında homeopati ve osteopati gibi rakip tedavi biçimlerini ortadan kaldıran 1910 Flexner raporuyla güvenceye alındı. Hekimler arasındaki bu deği­şikliklerin ardından, reçeteli ilaçların kullanımında ve ilaç endüstrisinde dra­matik bir gelişme oldu. 1930 ile 1960 arasında ilaç satışı on kat arttı. Bu dö­nemde kişi başına gerçek profesyonalize tıp harcaması ikiye katlandı (Caplan, 1989).

Psikiyatri diğer tıp dallarının gerisinde kalsa da, bir kaç tarihsel olay tıptaki değişmelere koşut seyretti. Kovel (1980) Amerikan Psikiyatrisinin modern biçimini aldığı dönemi 1905-1910 yılları olarak belirler. Psikoanalitik kuramın tıbbın denetlediği egemen ruh sağlığı ideolojisi olacak şekilde Ruh Sağlığı Hareketiyle kaynaşması bu dönemde oldu. Bu iki hareket “zihin”in nesneleştiril­mesine; zihnin geliştiği tarihsel ortamdan ve bağlamdan koparıldığı yeni bir psikoloji söylemi yaratılmasına yol açtı. Bu süreç zihin metalaşmasına da ne­den oldu. Buna göre, eğer A durumunun B durumundan daha kötü olduğu ölçülüp saptanırsa, bu ayrımlar zaman ve/ veya para olarak nicelleştirilebilir­di.

Ayrıca Freud’un 1909’da Birleşik Devletler’i ziyareti, psikiyatri dünyasını akıl hastanelerinden gündelik hayata doğru genişletme çabasına tam zama­nında eklenen bir unsur oldu, Böyle bir genişleme; terapötik başarısızlık anıt­ları işlevi gören ruhsal kurumların kasvetli durumlarının sonucu olarak –zaten- bekleniyordu (Grob, 1983). Böylece örgütlü psikiyatri bu kurumlar dışındaki ruh sağlığı klinikleri, çocuk rehberlik merkezleri, poliklinik birimleri ve araştır­ma kurumları gibi yerlerde meşru bir temel oluşturmaya başladı (Seull, 1990). Ancak, bu ülkede Freudcu kuramın daha radikal içerimleri, dikkatler duygusal bozuklukların bilinçdışından bilince çıkarılarak tedavi edilmesine yö­neldikçe, ivme kazandılar (Kovel, 1980). Daha önemlisi, Freudcu kuramın bi­yolojik temeli, onun tıbbî merkezi olarak korundu: “Psikoanalizin üzerinde kurulduğu temel model hastalık modelidir, çünkü nörotik davranışı beden içinde bulunan kusurlu bir psikolojik sistemin insafsızca açılıp oraya çıkması olarak betimler” (Scheff, 1966, sa.9.). 1920’lere doğru psikoanalitik hareket ruh sağlığı kategorilerine uyum sağladı ve Amerikan Psikoanalitik Birliği tıb­ben egemen dernek haline geldi (Kovel, 1980).

1960’larda psikiyatride ortaya çıkan toplumsal yönelimli felsefe, daha geniş toplumsal hareketin bir parçası olarak gelişti. 1970’lere doğru yönetim vites değiştirdi ve toplumsal yönelimli programlara verilen önem giderek azaldı. Psikiyatri de epey değişikliğe uğradı. Toplum ruh sağlığı hareketinin elim “ba­şarısızlığı”na dayanarak, biyomedikal modele dönüşü meşrulaştıran ikna edici bir mitoloji uyduruldu. Biyomedikal yönelimli psikiyatri yeni ideolojiye çok uygundu; dış toplumsal etkenlerden çok içsel mekanizmaları vurguluyordu.

Bu dönüşüm ekonomik olarak üç düzeydeki kuvvet tarafından yönetildi: üçüncü-kesim ödemeleri, ilaç sanayi ve hükümet fonları. İlkine bakar­sak, 1970’ler sırasında pahalı psikiyatrik servislerin maliyet-verimlilik oranları giderek artan bir şekilde psikologlar, sosyal çalışmacılar ve danışmanlar tara­fından sunulan, benzer daha ucuz servislerle karşılaştırılıyordu. Psikiyatristler, zihinsel hastalığın biyolojik temellere dayandığını savunarak hem psikiyatriyi tıbbın ana gövdesine yeniden bütünleyebildiler, hem de biyomedikal bir durumu tedavi ettikleri için daha yüksek ücretler talep ettiler (Bader, 1992). Sigortacıları, biyolojik durumları dışlamak için ilk değerlendirmelerin psikiyat­ristlerce yapılmasının zorunluluğuna inandırarak, ruh sağlığının bütün boyutla­rında hekim-psikiyatristlerin merkezî bir rol oynamasını sağlayacak girişimler­de bulundular,

Biyomedikal model aynı şekilde ilaç sanayisinin büyük malî desteğinden de yararlandı. İlaç şirketleri tıp merkezlerinde çok sayıda araştırma finanse etti­ler ve bu onların hekimleri hastane tabelalarında bulunan ilaç listelerine ken­di ürünlerini eklemeye yönlendirmelerini sağladı. Bir satış yöneticisinin dediği gibi: “Herhangi bir ilacı üniversite hastanesi tabelasına sokabilirim . Verimli araziyi -biraz araştırma parasına aç olan doğru kişiyi- hemen bulurum. Araş­tırmacının bu para karşılığında ilacı tabelaya sokmakta bana yardımcı olacağı­nı bilirim” (Wilkes-Shuchman, 1989). Kessler (1991) önde gelen 6 ilaç şirke­tinin desteklediği sempozyum sayısının 1974’te 7519 iken 1988’de 34688’e çıktığı (ki bunun bedeli 85.9 milyon doları aşmaktadır) gözleminde bulunur ve bu sempozyumların -denetlenmemiş çalışmalar sunmak, destekleyicinin (sponsor) ürünü üzerinde gereğinden çok durmak ya da bu ürüne ilişkin el ilanları gibi ek özendirici etkinliklerle bir araya getirmek gibi yollar nedeniyle- taraflılıklara özellikle duyarlı olduklarını ekler. Gerçi araştırmacı ile ilaç şirketi arasında karşılıklı bir ilişki olmalıdır, ancak araştırma fonlarının kıtlığı akademik hekimleri kolayca endüstriyel manipülasyonun kurbanı yapar.

Tıp dergileri de ilaç şirketlerinden önemli oranda reklam desteği alırlar. Bir çok dergide çoğu zaman içindekiler tablosundan önce reklamlar gelir. Messinger (1990) Amerikan Psikiyatri Birliği’nin resmi dergisi American Psychiatric Journal’ın 4.65 dolara satılıp 51 sayfa reklam içerdiğine; aynı şe­kilde Archives of General Psychiatry’nin 41 sayfayı reklamlara ayırdığına ve 4.15 dolara satıldığına dikkati çeker. Buna karşılık, sırayla sıfır ve üç reklam olan Biological Psychiatry ve Comprehensive Psychiatry 24.85 ve 19.50 do­lara satılmaktadır. Özellikle yaşamak için ilaç gelirlerine ihtiyaç duyan küçük dergilerde makalelerin ağırlıklı olarak reklamcıların saldırısını önleyecek şekil­de yayınlandığına ya da sanayi destekli çalışmalar olan ve emsal bir gözden geçirmesi olmayan özel ek sayılar içerdiğine ilişkin bildiriler vardır (Kess­ler, 1991; Wilkes-Shuchman, 1989).

Doktorun vizitin sonunda bir reçete yazacağı beklentisi (gerçekten genel­de böyle olur), psikiyatride biyomedikal egemenliğin sürmesine yardımcı olur. Reçete yazma davranışı, sorunun biyolojik temelini gösterir. Hastayı psikolojik zorlukların bağlamsal nedenlerinden uzaklaştırmakla kalmaz, aynı şekilde reçeteyi yazanları da psikososyal etiyolojileri küçümsemeye götürür. Kleinman ve Cohen (1991) bunun -hekimleri akıl hastalığını bireyselleştirme­ye ve ekonomik/toplumsal etkenlerin önemsiz olduğunu varsaymaya yöneltecek şekilde- ilaç reklamları tarafından nasıl pekiştirildiğine işaret etmişlerdir.

Yönetimdeki biyomedikal yakla­şımlara doğru dramatik kaymayı temsil eden ve 1990’ları “Beyin Onyılı” diye adlandıran NIMH’ın (Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü) o zamanki yö­neticisi Lewis Judd enstitünün zaten “çok sayıda nörosayns (sinir-bilim) ve psikoloji araştırmasını destekle­diğini” kaydederek, kendisinin de bu temele dayanacağını, onu genişletip ileri götüreceğini belirtmişti (Sar­gent, 1988). Bunun somut anlamı, örneğin 1987’de şizofreni araştırma­larındaki 97 NIMH ödülünden sade­ce 6’sının psikososyal rehabilitasyon ya da biyoloji-dışı önleme stratejilerine verilmesidir (Schizophrenia Bul­letin, 1989). Iowa Senatörü Har­kin’in açıkladığı gibi, “Sağlık harca­malarına yılda 700 milyar dolar ayırı­yoruz, ama bunun % 1’den azı önle­me çalışmalarına yöneliktir” (Psychi­atric News, Nisan 5, 1991, sa.1 ).

Psikiyatride teknoloji tıbbın diğer ­dalları kadar hızlı gelişmediyse de, PET, BEAM, Uyarılmış Potansiyel gi­bi çeşitli yeni teknikler için büyük bir pazar potansiyeli vardır. Bu yöntem­lerin bir çoğunun tanısal değeri çok az olmakla birlikte, uygulamacılar arasında çoktandır yaygın bir pazar bulmuşlardır.

Psikiyatrinin yirminci yüzyıl boyun­ca büyümesinin ve gücünün kaynağı, bir ölçüde Batı biliminin (insanî ve insandışı) doğayı denetim ve ege­menlik altına alma hedefleriyle kur­duğu ittifaka kadar götürülebilir (Aronowitz, 1988). Bu hedefler, sos­yoekonomik sistemin gereksinimleri­ni de yansıtır. Örneğin, bu yüzyıl süresince kapitalizm, kârları azamiye çıkarmak için, tüketimi ve toplumsal gerçekliğin teknik denetimini arttırma gereksinimi duymuştur. Bu, so­nuçta tüketimin de artması için, moralitenin izin vericiliğinin gevşemesi gibi bir paradoks yaratır. Buna alter­natif olarak hem toplumda, hem de işyerinde isyanı önlemek için deneti­min de artması gerekir, çünkü çalı­şanlar karar-verme sürecinden kopmuş; basit, can sıkıcı, akıldışı işlere verilmişlerdir. İdeal olarak bu dene­timin mümkün olduğunca görünmez kılınması gereklidir. Ruh Sağlığı etho­su, insanları ahlakî açıdan uyumsuz (yani, kötü) biri değil de, hasta olarak yeniden tanımlayarak sapkınlığın teknik denetiminin güvenceye alınmasına yardımcı olmuştur (Kovel, 1980).

Bilimsel akıl yürütme ve denetim, tanı kategorilerinin ve “nesnel” (dış­sal) belirtilerin hastalık göstergeleri olarak kullanılmasında da kendini gösterir. Bu yüzden DSM-III özneler-arası (intersubjective) bir diyalo­gdan çok, “nesnelleştirici bir bakış” ister (Kovel, 1980). Gerçekten de, ondalık noktasının sağındaki iki raka­mı bile hesaba katan beş rakamlı DSM-III tanı kodları, tanıların her bi­rinin yüzde bir sınırları içinde kesin­lik taşıdığı izlenimi verir (Brown, 1987). Mirowsky ve Ross (1989) tanı kategorilerinin unsurları­nı yıldız kümelerine benzetirler; yani ayrı ayrı (sınırları belli) bir şey oluş­turuyor gibidirler, ama birbiriyle ger­çek bir bağlantıları yoktur. DSM­-III’ün tekbiçimliliği, öngörülebilirliği ve düzeni vurgulaması, “beklenme­yenleri bertaraf etme” çabasıdır (Far­ber, 1990). Aynı zamanda meslek içinde bir tür “yukarıdan denetim” sağlar (Brown, 1990). Fabrika bandın­da çalışanlar nasıl üst basamaktaki profesyonellerin yarattıklarını izle­mek zorundaysalar, pratisyenler de tekbiçimli bir taksonomiyi (sınıflama tarzını) ve dünyayı görme biçimini izlemek zorundadırlar.

BİYOMEDİKAL EGEMENLİĞİN KIRILMASI

Bu tarihsel uğrakta, biyomedikal model, alternatif paradigmalar üzerinde önemli bir ekonomik, ideolojik ve politik hegemonya kazanmıştır. Bu eg­emenliği azaltmanın olasılıkları, hemen olmasa da, biyomedikal modelin ken­di çelişkileri içinde bulunabilir. İnsanların hayvanlara benzedikleri ve davranışlarının tümüyle öngörülebileceği (ve denetlenebileceği) inancı gündelik ha­yatta önceden görme yeteneğini yanılsamalı hale getiren bir çok rastlantı ve güç tarafından boşa çıkarılmaktadır (Scheibe, 1979). Ortalamalarla ve soyut genellemelerle uğraşan ve sanayi toplumunun kitleleri manipüle etme gerek­sinimine daha uygun olan modern psikoloji, tek tek bireylerin deneyimleri ve sorunlarıyla ilişki kurmayı giderek daha zor bulmaktadır (Tolman, 1991). Son olarak, biyomedikal model pahalı tıbbî teknolojilere ve terapilere dayanmak­tadır. Üstelik, bu günkü stratejiler akıl hastalığının biyoloji-dışı nedenlerini ciddiye almadığından, yeni akıl hastalarının sayısı büyümeye devam etmekte­dir. Yine biyolojik psikiyatri güncel olarak psikiyatrik bozukluklardan acı çe­ken insanların sayısını önemli oranda azaltmamıştır. Bedelleri yükselmeye de­vam ettiği, akıl hastası sayısı arttığı ve ruh sağlığı sorunlarını tedavi edecek klinisyenlere erişilme oranı düşük kaldığı sürece, tüketicilerin alternatif bakım kaynakları aramaları mümkündür (Albee, 1990).

Ülkedeki politik gündem kaçınılmaz olarak toplumsal sorunlara yönelmeye başlayacak ve biyolojik psikiyatri hem toplumsal durumlara karşı kayıtsızlığı, hem de statükoya bağlılığından dolayı saldırılara özellikle duyarlı olacaktır. Yeni paradigmaların, biyolojik, psikolojik ve toplumsal kuvvetlerin diyalektik etkileşimini incelemesi gerekecektir. Böyle bir paradigmanın çıkış noktası, öz­gül olarak, insanların toplumsal hayvanlar olduğu Aristocu anlayışına ya da toplumsal varlığın bilinci belirlediği Marksist tezine yakın olarak, toplumsal dünya olacaktır. Bu model, daha geniş toplumsal ve tarihsel kuvvetlerle kişi­sel yaşam öyküsü arasındaki gerilimi açıklayabilecektir, Böyle bir paradigma kişisel anlam ve iletişimlere, aile ve arkadaş ağlarına, cinsiyet farklarına ve kültürel yaşama duyarlılığı gerektirecektir (Messinger, 1990; Tolan, Keys, Chertok-Jason, 1990). Yeni bir psikiyatri, dünyamızın zenginliğini ve çeşitlili­ğini yansıtacaktır. Son olarak, yeni bir psikiyatri, bugünün psikiyatrisinden farklı olarak, özeleştiri yapabilen ve kendi üzerinde kafa yorabilen bir psiki­yatri olmalı, yani hem ideoloji, algılama ve kavram gibi gözlemci önyargılarını, hem de hasta/özne ile klinisyen/araştırmacı etkileşimlerini etkilerini açıklaya­bilmelidir.

Biyolojik psikiyatrinin insan yaşamının büyük bölümünü klinik ya da biyolo­ik antitelere dönüştürme telaşı hem bilimsel, hem de sosyopolitik zeminler­de giderek artan bir kuşkuyla karşılanmaktadır. Biyolojik psikiyatrinin insanî meselelere kısıtlı bakış açısını gözden geçirirken, büyük şarkıcı Peggy Lee’nin “Demek, hepsi bu mu?” diye sızlanan sözlerini anımsarız.