Hakan Atalay

Zamanın Yönü Üzerine Notlar

“Dünya sona erer böyle

Bir patlamayla değil iniltiyle.”

(T. S. Eliot)

Termodinamik, teorik fiziğin, ısı hareketinin yasalarıyla ve ısının diğer enerji türlerine dönüşümüyle ilgilenen bir dalıdır. Sözcük Yunanca /therme/ (“ısı”) ve /dynamis/ (“kuvvet”) sözcüklerinden türetilmiştir. Aslen deneylerden türetilen, ancak artık aksiyom olarak değerlendirilmekte olan iki temel ilkeye dayanır. Birinci ilke, ısı ve işin eşdeğerliği yasası biçimine bürünen, enerjinin korunumu yasasıdır. İkinci ilke, diğer cisimlerde herhangi bir değişiklik olmaksızın ısının kendiliğinden soğuk bir cisimden sıcak bir cisme geçemeyeceğini ifade eder.

Termodinamik bilimi sanayi devriminin bir ürünüydü. 19. yüzyılın başlarında, enerjinin farklı şekillere dönüştürülebileceği, ama asla yaratılamayacağı ya da yok edilemeyeceği keşfedilmişti. Bu, fiziğin temel yasalarından biri olan termodinamiğin birinci yasasıdır. Daha sonra, 1850’de, Robert Clausius termodinamiğin ikinci yasasını keşfetti. Bu yasa, “entropi”nin (yani bir cismin enerjisinin sıcaklığına oranı) her tür enerji dönüşümünde, meselâ buhar makinesinde, her zaman arttığını belirtir.

Entropi genellikle, düzensizliğe (dağılmaya) dönük içsel bir eğilim olarak anlaşıldı. Her aile, bir evin bilinçli bir müdahale olmaksızın, bir düzen durumundan düzensizlik durumuna geçme eğiliminde olduğundan gayet haberdardır, hele etrafta çocuklar dolaşıyorsa. Demir paslanır, ağaç çürür, cansız et bozulur, banyodaki su soğur. Diğer bir deyişle, bozulmaya dönük genel bir eğilim varmış gibi görünür. İkinci yasaya göre atomlar, kendi hallerine bırakıldıklarında mümkün olduğunca karışacaklar ve rasgele dağılacaklardır. Paslanma olur, çünkü demir atomları etraflarındaki havada bulunan oksijen atomlarıyla demir oksit oluşturmak üzere birbirine karışma eğilimindedirler. Banyo suyunun yüzeyindeki daha hızlı hareket eden moleküller havadaki daha yavaş hareket eden moleküllerle çarpışır ve enerjilerini onlara iletirler.

Bu sınırlı bir yasadır, az sayıda parçacık içeren sistemlere (mikro sistemler) ya da sonsuz sayıda parçacık içeren sistemlere (evren) uygulanamaz. Ne var ki, bu yasasının uygulanışını özel bir alanın oldukça ötesine genişletmeye dönük, her türlü yanlış felsefi sonuçlara yol açan arkası kesilmeyen girişimlerde bulunulmuştur. Geçen yüzyılın ortalarında, termodinamiğin ikinci yasasının kâşifleri R. Clasius ve W. Thomson, bu yasayı bir bütün olarak evrene uygulamayı denediler ve tamamen yanlış bir teoriye ulaştılar; evrenin sonunun “ısıl ölüm” teorisi.

Bu yasa 1877’de Ludwig Boltzmann tarafından yeniden tanımlandı. Boltzmann, termodinamiğin ikinci yasasını maddenin atom teorisinden türetmeye çalışmıştı, ki bu atom teorisi ancak onun ölümünden sonra belli bir temel kazanmıştı. Boltzmann versiyonunda, entropi maddenin verili bir durumunun olasılık fonksiyonu olarak görülür: durumun olasılığı arttıkça, entropisi de artar. Bu versiyonda, tüm sistemler bir denge durumuna (yani, net bir enerji akışının olmadığı bir duruma) ulaşma eğilimindedirler. Böylelikle, eğer sıcak bir cisim soğuk bir cismin yanına konulursa, enerji (ısı) sıcak olandan soğuk olana doğru akacaktır, ta ki dengeye ulaşıncaya, yani, aynı sıcaklığa sahip oluncaya değin.

Boltzmann fizikte mikroskobik (küçük-ölçekli) düzeyden makroskobik (büyük-ölçekli) düzeye geçişin sorunlarıyla ilk ilgilenen insandı. Termodinamiğin yeni teorilerini klasik yörünge fiziğiyle uzlaştırmaya çalıştı. Maxwell örneğini izleyerek, sorunları olasılık teorisiyle çözmeye uğraştı. Bu ise mekanik determinizmin eski Newtoncu yöntemleriyle radikal bir kopuşu ifade ediyordu. Boltzmann, entropideki tersinmez artışın, artan moleküler düzensizliğin bir ifadesi olarak görülebileceğini kavramıştı. Onun düzen ilkesi, bir sistemin ulaşabileceği daha olası durumun, sistem içerisinde aynı anda gerçekleşen olaylar çeşitliliğinin birbirini istatistiksel olarak bertaraf ettiği durum olduğuna işaret eder. Moleküller rastgele hareket edebilirken, ortalama olarak, belli bir anda, bir yönde hareket edenlerin sayısı diğerleriyle aynı olacaktır.

Enerji ve entropi arasında bir çelişki vardır. Bu ikisi arasındaki kararsız denge, sıcaklık tarafından belirlenir. Düşük sıcaklıklarda enerji baskın çıkar ve düzenli (düşük entropi) ve düşük enerjili durumların ortaya çıkışına şahit oluruz, tıpkı moleküllerin diğer moleküllere göre belli bir konuma hapsoldukları kristallerde olduğu gibi. Ne var ki, yüksek sıcaklıklarda entropi üstün gelir ve kendini moleküler düzensizlikte dışa vurur. Kristalin yapısı çöker ve önce bir sıvıya, ardından da gaz haline geçişe şahit oluruz.

İkinci yasa, yalıtılmış bir sistemin entropisinin sürekli artacağını ve iki sistem bir araya getirildiğinde bileşik sistemin entropisinin tek tek sistemlerin entropileri toplamından daha büyük olacağını ifade eder.

Ne var ki, termodinamiğin ikinci yasası fiziğin diğer yasaları gibi, meselâ Newton’un kütleçekim yasası gibi değildir, çünkü her zaman uygulanabilir bir yasa değildir. Başlangıçta klasik mekaniğin özel bir alanından türetilen ikinci yasa, Boltzmann’ın elektromanyetizma ya da kütleçekim gibi kuvvetleri hesaba katmaması ve yalnızca atomik çarpışmaları kabul etmesi gerçeğince sınırlanır. Bu da fiziksel süreçlerin öylesine sınırlı bir tablosunu sunar ki, bu yasa, kaynatıcılar gibi sınırlı sistemlere uygulanabilir olsa da, genel olarak uygulanabilir bir yasa şeklinde ele alınamaz. İkinci yasa her koşulda doğru değildir. Meselâ Brown hareketi onunla çelişir. Bu yasa, klasik biçimiyle, genel bir evren yasası olarak açıkçası doğru değildir.

İkinci yasanın, bir bütün olarak evrenin kaçınılmaz bir entropi durumuna meyletmesi gerektiği anlamına geldiği iddia edildi. Evren kapalı bir sisteme benzetilerek, tüm evrenin kaçınılmaz olarak bir denge durumuyla, yani, her yerde aynı sıcaklığa sahip bir durumla sonlanması gerektiği söylendi. Yıldızlar yakıtlarını tüketecekler. Tüm yaşam yok olacak. Evren niteliksiz bir hiçlik enginliğinde yavaşça tükenecek. “Isıl ölümün” acısıyla kıvranacak. Bu iç karartıcı evren tablosu, evrenin geçmiş evrimi hakkında bildiğimiz ya da bugün gördüğümüz her şeyle doğrudan çelişir. Maddenin belli bir mutlak denge durumuna meylettiği  fikri, bizzat doğanın kendisine aykırıdır. Cansız, soyut bir evren görüşüdür. Bugün evren herhangi bir denge durumunda olmaktan çok uzaktır ve böyle bir durumun ne geçmişte varolduğuna ne de gelecekte varolacağına dair en küçük bir belirti bile yoktur. Dahası, eğer entropinin artma eğilimi sürekli ve lineer bir eğilimse, evrenin neden uzun zaman önce farklılaşmamış parçacıkların ılık bir çorbası olarak sona ermediği de pek açık değildir.

Bilimsel teorileri açıkça kanıtlanmış bir uygulama alanı buldukları sınırların ötesine genişletmeye dönük girişimlerde bulunulduğunda neler olabileceğinin bir başka örneğidir bu. Termodinamiğinin ilkelerinin sınırları, geçtiğimiz yüzyılda, meşhur İngiliz fizikçisi Lord Kelvin ile jeologlar arasında, dünyanın yaşına dair bir polemikte çoktan ortaya konulmuştu. Lord Kelvin’in termodinamik temelindeki öngörüleri, jeolojik ve biyolojik evrimden öğrendiğimiz her şeye aykırıydı. Teori, dünyanın 20 milyon yıl önce bir eriyik durumunda olması gerektiğini varsayıyordu. Toplanan muazzam sayıdaki delil jeologların haklı olduğunu, Lord Kelvin’in yanıldığını kanıtlamıştı.

1928’de İngiliz bilimci ve idealisti Sir James Jean, Einstein’ın görelilik teorisinden alınmış çeşitli unsurları da ekleyerek evrenin “ısıl ölümü” hakkındaki eski argümanları canlandırdı. Madde ve enerji özdeş olduklarından, diye iddia ediyordu, evren en sonunda tüm maddenin enerjiye dönüşmesiyle sonlanmak zorundadır: “Termodinamiğin ikinci yasası, evrendeki maddeleri, yalnızca ölüm ve yok oluşla sonuçlanan aynı yolda ve aynı yönde hareket etmeye zorlar” diyerek karamsar kehanetlerde bulunuyordu [1].

Benzer karamsar senaryolar yakın zamanlarda da ileri sürülmüştür. Son zamanlarda basılan bir kitapta: 

Çok uzak geleceğin evreni, hepsi birbirinden yavaş yavaş uzaklaşan fotonlar, nötrinolar ve gittikçe azalan sayıdaki elektronlar ve pozitronlardan oluşan akıl almayacak derecede seyreltilmiş bir çorba olacak. Bildiğimiz kadarıyla, hiçbir temel fiziksel süreç gerçekleşmeyecek. Ömrünü tamamlamış, ama hâlâ ebedi yaşamla –belki ebedi ölüm daha iyi bir tanımlama olurdu– karşı karşıya olan evrenin soğuk ve kasvetli kısırlığını kesintiye uğratacak hiçbir önemli olay meydana gelmeyecek. Bu kasvetli, soğuk, karanlık, özelliksiz, neredeyse hiçlik görüntüsü, modern kozmolojinin, on dokuzuncu yüzyıl fiziğinin “ısıl ölümüne” en çok yaklaştığı noktadır [2].

Tüm bunlardan ne sonuç çıkarmalıyız? Eğer tüm yaşam, yalnızca dünyadaki değil, baştan aşağı evrendeki tüm yaşam, böyle bir sona mahkûmsa, o zaman herhangi bir şeye canımızın sıkılması niye? İkinci yasanın gerçek uygulama alanının ötesine bu şekilde taşırılması, her türlü yanlış ve nihilist felsefi sonuçlara yol açmıştır. Böylelikle İngiliz filozof Bertrand Russell, “Neden Hıristiyan Değilim” adlı kitabında şunları yazabilmişti:

Çağlar boyu harcanan tüm çabalar, tüm adanmışlıklar, tüm esinlenmeler, insan dehasının tüm parıltısı, güneş sisteminin engin ölümünde tükenmeye yazgılıdır, ve … insanlığın başarılarının tüm anıtları kaçınılmaz olarak yıkılıp giden bir evrenin enkazı altında kalmak zorundadır; bütün bunlar, tartışmasız olmasa bile o denli kesindir ki, bunları yadsıyan bir felsefenin ayakta kalma umudu yoktur. Ruhun barınağı bundan böyle, yalnızca bu gerçekler çerçevesinde, yalnızca bu amansız umutsuzluğun sarsılmaz temeli üzerinde güvenle inşa edilebilir [3]. 

Kaostan Çıkan Düzen

Son yıllarda, ikinci yasanın bu karamsar yorumuna yeni ve şaşırtıcı bir teoriyle meydan okundu. Nobel ödüllü Belçikalı Ilya Prigogine ve çalışma arkadaşları, termodinamiğin klasik teorilerine tümüyle farklı bir yorumun öncülüğünü yaptılar. Boltzmann’ın teorileriyle Darwin’inkiler arasında bazı paralellikler vardır. Her ikisinde de çok sayıda /rastgele dalgalanmalar/ /tersinmez bir değişim/ noktasına varırlar; birinde biyolojik evrim biçiminde, diğerinde ise enerjinin dağılması ve düzensizliğe dönük bir evrim biçiminde. Termodinamikte zaman, kolayca dönüşüme uğramayan bir duruma indirgenmeyi ve ölümü çağrıştırır. Burada şu soru ortaya çıkar: bu durum, örgütlenmeye ve hatta gittikçe artan bir karmaşıklıkta örgütlenmeye dönük içsel bir eğilim taşıyan yaşam olgusuyla nasıl örtüşmektedir?

Yasa, eğer kendi hallerine bırakılırsa, şeylerin artan entropiye dönük bir eğilim taşıdığını söyler. 1960’larda, Ilya Prigogine ve diğerleri, gerçek dünyada atomların ve moleküllerin neredeyse hiçbir zaman “kendi hallerine bırakılmamış” olduklarını fark ettiler. Her şey diğer her şeyi etkiler. Atomlar ve moleküller neredeyse her zaman dışarıdan madde ve enerji akışının etkisine açıktırlar, ki eğer yeterince güçlüyse, bu akış, termodinamiğin ikinci yasasının varsaydığı görünüşte karşı konulmaz düzensizlik sürecini kısmen tersine çevirebilir. Aslında, doğa yalnızca dağılma ve bozunmanın değil, tam zıt süreçlerin de sayısız örneğini sunar; kendi kendini örgütleme ve büyüme. Odun çürür, ama ağaçlar büyür. Prigogine’e göre doğanın her köşesinde kendini örgütleyen yapılar vardır. Benzer şekilde M. Waldrop da şu sonuca çıkar: 

Lazer kendi kendini örgütleyen bir sistemdir, ışık tanecikleri, fotonlar, kendiliğinden, tek bir güçlü demet içerisinde gruplanabilirler, bu demet içerisinde her foton uygun adım hareket eder. Rüzgârları sürükleyen ve okyanuslardan yağmur suyunu çeken kasırga, güneşten gelen kesintisiz bir enerji akışıyla güçlendirilmiş kendi kendini örgütleyen bir sistemdir. Matematiksel olarak analiz edilmek için çok karmaşık da olsa, canlı bir hücre, besin biçiminde enerji alan ve enerjiyi ısı ve atık madde olarak dışarı atan kendi kendini örgütleyen bir sistemdir.[4]

Tabiatın her yerinde çeşitli desenler görürüz. Bazıları düzenli bazıları düzensizdir. Bozunma vardır, ama büyüme ve gelişme de vardır. Yaşam vardır, ama ölüm de vardır. Ve aslında bu çelişik eğilimler birbirlerine sıkı sıkıya bağlıdır. Birbirinden ayrılamazlar. İkinci yasa, tüm tabiatın düzensizlik ve bozunmaya giden tek yönlü bir yolda ilerlediğini iddia eder. Ama bu, doğada gözlemlediğimiz genel desenlerle bağdaşmaz. “Entropi” kavramının kendisi, termodinamiğin katı sınırlarının dışında, sorunlu bir kavramdır.

Termodinamik çalışmalarına dalmış ciddi fizikçiler, “amaçsız bir enerji akışı nasıl oluyor da dünyaya hayat ve bilinç yayıyor” şeklindeki bir sorunun ne denli rahatsız edici olduğunun farkına varmışlardır. Meseleyi daha da karmaşık hale getiren şey entropi kavramının kaypaklığıdır, termodinamiğin amaçlarına uygun olarak ısı ve sıcaklık terimleriyle oldukça iyi tanımlanmış bulunan entropi, bir “düzensizlik” ölçüsü olarak saptanmasında şeytanca güçlükler çıkarmaktadır. Fizikçiler, sudaki düzenin derecesini ölçmekte büyük güçlüklerle karşılaşıyorlar, çünkü su buz haline dönüşürken kristal yapılar oluşturmakta ve bu arada enerji açığa çıkarmaktadır. Dahası termodinamik entropi; aminoasitlerin, mikroorganizmaların, eşeysiz üreyen bitki ve hayvanların ve beyin gibi karmaşık enformasyon sistemlerinin oluşumundaki biçim ve biçimsizliğin değişen derecelerinin bir ölçüsü olarak sefil bir iflâsa sürüklenir. Elbette bu evrimleşen düzen adacıkları ikinci yasaya boyun eğmelidir. Önemli yasalar, yaratıcı yasalar başka yerde yatar [5].

Nükleer füzyon süreci, evrenin bozunmasının değil, inşasının örneğidir. H. T. Poggio tarafından 1931’de buna işaret edilmişti. Poggio, termodinamik kasvet peygamberlerini, dünyadaki belirli ve sınırlı durumlara uygulanan bir yasayı hiçbir gerekçe göstermeksizin tüm evrene genişletme çabalarına karşı uyarmıştı. “Evrenin her zaman geri kalıp duran bir saate benzediğinden o kadar emin olmayalım. Bu saatin yeniden kurulması söz konusu olabilir” [6]. 

İkinci yasa –biri olumlu diğeri olumsuz– iki temel unsur barındırır. İlki, belli süreçlerin imkânsız olduğunu söyler (meselâ ısı her zaman sıcak olan yüzeyden soğuk olana doğru akar, asla tersine değil) ve ikincisi (ki bu doğrudan birincisinden çıkar), entropinin tüm yalıtık sistemlerin kaçınılmaz bir özelliği olduğunu belirtir. Yalıtık bir sistemde tüm denge-dışı durumlar aynı türden bir denge durumuna doğru bir evrim üretirler. Geleneksel termodinamik, entropide yalnızca düzensizliğe dönük bir hareketi gördü. Ne var ki bu, yalnızca basit, “yalıtık sistemlere” (örneğin, bir buhar makinesine) atıfta bulunur. Prigogine’in, Boltzmann’ın teorilerine getirdiği yeni yorum çok daha geniş çaplı ve kökünden farklı bir yorumdur.

Kimyasal reaksiyonlar moleküller arası çarpışmaların bir sonucu olarak gerçekleşir. Normalde, çarpışma bir durum değişikliğine yol açmaz, moleküller sadece enerji değiştirirler. Bununla birlikte, bazen bu çarpışma içerdiği moleküllerde bir değişikliğe yol açar (“reaktif çarpışma”). Bu reaksiyonlar katalizörler aracılığıyla hızlandırılabilir. Canlı organizmalarda, bu katalizörler enzim adını alan özel proteinlerdir. Bu sürecin dünya üzerinde yaşamın ortaya çıkışında belirleyici bir rol oynadığına inanmak için her türlü nedene sahibiz. Kaotik olarak görülen, moleküllerin salt rasgele hareketleri, belli bir noktada kritik bir aşamaya ulaşır, burada nicelik bir anda niteliğe dönüşür. Ve bu, yalnızca organik değil inorganik de dahil olmak üzere maddenin tüm biçimlerinin özsel bir özelliğidir. Biyolojik örgütlenme düzeyi yükseldikçe yönelimli zaman algılaması dikkate değer şekilde artar ve muhtemelen insan bilinciyle doruk noktasına varır [7].

Her canlı organizma düzen ve aktiviteyi birleştirir. Tersine, denge durumundaki bir kristal, yapılanmıştır ama hareketsizdir. Doğada denge normal değildir, –Prigogine’den aktarırsak– “nadir ve kararsız bir durumdur”. “Denge-dışılık” kuraldır. Kristaller gibi basit yalıtık sistemlerde, denge uzun süreli olarak, hatta sonsuza değin korunabilir. Ama yaşayan şeyler gibi karmaşık süreçlerle ilgilendiğimizde durum değişir. Canlı bir hücre denge durumunda tutulamaz, aksi takdirde ölür. Yaşamın ortaya çıkışına hükmeden süreçler basit ve lineer değil, diyalektiktir, niceliğin niteliğe dönüştüğü ani sıçramaları içerir.

“Klasik” kimyasal reaksiyonlar oldukça rasgele süreçler olarak görülür. İçerdiği moleküller uzayda düzgün olarak dağılmıştır ve yayılışları “normal bir biçimde”, yani, bir Gauss eğrisi tipindedir. Bu tip reaksiyonlar Boltzmann’ın görüşüne denk düşerler, burada reaksiyonun tüm yan zincirleri kaybolup gider ve reaksiyon kararlı bir reaksiyonda, hareketsiz bir dengede son bulur. Ne var ki, son onyıllarda bu tip ideal ve basitleştirilmiş reaksiyonlardan farklı kimyasal reaksiyonlar keşfedildi. Bunlar yaygın ismiyle “kimyasal saatler” olarak bilinirler. En meşhur örnekleri, Belousov-Zabotinski reaksiyonu ve Ilya Prigogine tarafından tasarlanan Brüksel modelidir.

Lineer termodinamik, mümkün olan en düşük aktivite düzeyine eğilimli, kararlı, öngörülebilir bir sistem davranışı tanımlar. Ne var ki, bir sisteme etkiyen termodinamik kuvvetler, lineer bölgenin aşıldığı bir noktaya ulaştığında, artık kararlılıktan bahsedilemez. Türbülans ortaya çıkar. Türbülans, uzun zaman boyunca düzensizlik veya kaosun eş anlamlısı olarak ele alındı. Fakat artık, makroskobik (büyük ölçekli) düzeyde sırf kaotik düzensizlik olarak görünenin, aslında mikroskobik (küçük ölçekli) düzeyde son derece örgütlü olduğu keşfedilmiş bulunmaktadır. 

Bugün, kimyasal kararsızlıkların incelenmesi yaygınlaştı. Ilya Prigogine’in kılavuzluğunda Brüksel’de izlenen özel araştırma programı özellikle dikkate değerdir. Kimyasal kararsızlığın başladığı kritik bir noktanın ötesinde nelerin gerçekleştiğinin incelenmesi, diyalektik açısından son derece büyük bir öneme sahiptir. “Kimyasal saat” olgusu bilhassa önemlidir. Brüksel modeli (Amerikalı bilimciler tarafından “Brusselatör” lakabıyla anılır) gaz moleküllerinin davranışlarını tanımlar. Kaotik, tümüyle rasgele hareket durumundaki iki tip molekül olduğunu varsayalım, “kırmızı” ve “mavi”. Belli bir anda, ara sıra kırmızı ya da mavi parıldamalarla birlikte bir “mor” renk veren düzensiz bir molekül dağılımının söz konusu olması beklenir. Ancak, kimyasal bir saatte, kritik noktanın ötesinde gerçekleşen şey bu değildir. Sistem önce tümüyle mavi, sonra tümüyle kırmızıdır ve bu değişimler düzenli aralıklarla gerçekleşir. Prigogine ve Stengers şöyle diyor:

Milyarlarca molekülün aktivitesinden kaynaklanan böylesi yüksek derece bir düzen inanılmaz görünür ve aslında, eğer kimyasal saatler gerçekten de gözlenmemiş olsaydı, kimse böyle bir sürecin olabileceğine inanmazdı. Tüm rengi bir anda değiştirebilmek için, moleküller bir şekilde “aralarında iletişiyor” olmalıdır. Sistem bir bütün olarak davranmalıdır. İleride tekrar tekrar, kimyadan nörofizyolojiye kadar birçok alanda açık bir öneme sahip bu kilit sözcüğe döneceğiz. Disipatif yapılar* belki de en basit fiziksel iletişim mekanizmalarından birini gösteriyorlar [8].

“Kimyasal saat” olgusu, doğada belli bir noktada, düzenin “kaostan nasıl kendiliğinden çıktığını” gösterir. Bu önemli bir gözlemdir, özellikle de yaşamın inorganik maddeden ortaya çıkış tarzına ilişkin olarak.

“Dalgalanmalı düzen” modelleri, küçük nedenlerin büyük sonuçlarının olabileceği kararsız bir dünya öngörür, fakat bu dünya keyfi değildir. Tam tersine, küçük bir olayın güçlenmesine yol açan nedenler, akılcı sorgulama için meşru bir konudur.

Klasik teoride, kimyasal reaksiyonlar istatistiksel olarak düzenlenmiş bir tarzda gerçekleşir. Normalde, düz bir dağılım gösteren ortalama bir molekül konsantrasyonu vardır. Gerçekte ise, “kendi kendini örgütleyebilen” lokal konsantrasyonlar ortaya çıkar. Bu sonuç geleneksel teori açısından tümüyle beklenmeyen bir durumdur. Prigogine’in “kendi kendini örgütleme” olarak adlandırdığı bu odaklanma noktaları, kendilerini tüm sistemi etkileyebilecek bir noktaya dek pekiştirebilirler. Eskiden marjinal olgular olarak düşünülen şeyin artık mutlak ölçüde belirleyici olduğu anlaşılmıştır. Geleneksel görüş, tersinmez süreçleri, makinelerdeki sürtünme ve ısı kayıplarının neden olduğu bir baş belâsı olarak değerlendirmekteydi. Ancak durum değişmiştir. Tersinmez süreçler olmaksızın yaşam mümkün olamazdı. Cehaletin bir sonucu olarak tersinmezliğe “öznel” bir olgu gözüyle bakan eski görüşe bugün güçlü bir şekilde meydan okunmaktadır. Prigogine’e göre tersinmezlik, gerek mikroskobik gerekse makroskobik, her düzeyde mevcuttur. Ona göre, ikinci yasa, yeni bir madde anlayışına yol açar. Denge-dışı bir durumda, “düzen” ortaya çıkar.

“Denge-dışılık, kaostan düzen çıkarır.”

Referanslar

[1] aktaran: E. J. Lerner. The Big Bang Never Happened. s.134.

[2] P. Davies. The Last Three Minutes. s.98-9. [Son Üç Dakika. Varlık Y., 1999, s.104]

[3] aktaran: P. Davies. The Last Three Minutes. s.13. [Son Üç Dakika, s.24-25]

[4] M. Waldrop. Complexity. s.33-4.

[5] J. Gleick. Chaos. s.308. [Kaos., s.365]

[6] E. J. Lerner. The Big Bang Never Happened. s.139.

[7] Prigogine ve Stengers. Order Out of Kaos. s.298. [Kaostan Düzene. s.348]

[8] Prigogine ve Stengers. Order Out of Kaos. s.148, 206 ve 287. [Kaostan Düzene. s.187, 250 ve 336]

* Disipatif sistemler: Çevreleriyle kütle ve enerji alış verişi yaparken yapı değişimine uğrayarak uzun vadeli global-dengeli yapılar oluşturabilen fiziksel-kimyasal tepki sistemleri. Bu sistemler, kesintisiz bir şekilde enerji dönüştürürler, bu süreç kendi kendini örgütlemeyi içinde barındırır.

Maskeler ya da Suretler

Denizyıldızı 2005; 2: 2-5

Çocuklar maskelere düşkündür. Birinin, elbette kendilerinin de, alışılmış hallerinden farklı görünmesi ilginç gelir onlara. İlginç, ama eğlendirici değil. Örneğin, tanıdıkları birinin yüzünü buruşturması, farklı biriymiş gibi davranması ya da kendilerine farklı isimlerle seslenilmesi ürkütür onları. Yüzünü değiştirmiş olan kişinin o bildikleri kişi olduğuna, kendilerine farklı bir isimle seslenen şu kişinin aslında tam da o bildikleri kişi olup aslında tam da kendilerini kast ettiklerine iyice emin olduktan sonra eğlenmeye başlayabilirler. Çevrelerindeki kişilerin gördükleri gibi olmayabileceklerini, insanların farklı ortamlarda değişik roller üstlenebildiklerini keşfetmeleri, kendilerinin de o bildikleri eski kişiden farklı biri olabileceğini anlamaya başladıkları zamanlara rastlar belki de. Herkesin bir tür maskeyle, hatta çeşitli maskelerle dolaştığını görürler. Kendileri gibi… Rahatsız edicidir evet, ama rahatlatır da: Olduğu gibi görünmeyen yalnızca onlar değildir.

Toplum içindeyken takılan bu maskelere Jung, persona der (Persona, Latince, maske). Demek ki, kişilik (personality) dediğimiz şeyin maskelerden ibaret olması o kadar şaşırtıcı olmasa gerek. Yine de kişiden söz ederken maskeleri işin içine katmak tedirgin edicidir. Öyle ya, birileriyle karşılaştığımızda, yani yüz yüze geldiğimizde onu tanımak isteriz; dost mudur, düşman mı? Maske bunu engeller; ardındakini gizler. Öyleyse insanlar neden maskeler taşırlar?

Çünkü maske, toplum içine çıkarken giymek zorunda olduğumuz giysidir. Hepimiz birbirimize giysilerimizle görünebiliriz ancak. Yoksa hep çırılçıplak olmamız, yani her durumda aynı tarzda davranmamız, hep aynı yüzle ortaya çıkmamız gerekirdi: Eğlenirken de, üzülürken de. Arkadaşımızın düğününde de, yakınımızın cenazesinde de. Oysa, hepimizin bildiği gibi, tüm bu farklı ortamlar için farklı maskelerimiz vardır. Çünkü maskeler, yani persona, çevrenin talepleriyle bireyin iç yapısının ihtiyaçları arasındaki uzlaşmadan başka bir şey değildir. O halde bu talepleri karşılayabilmek için persona kaçınılmazdır.

Kaçınılmazdır, ama yeterli değildir, çünkü sadece personadan ibaret bir insanın içi boş demektir. İçerideki dünyasıyla, ben’iyle bağlantısı kopmuştur. Sağlıklı bir kişi, içerideki ben’le bağlantısını sürdüren, dışarıya karşı uygun tavırlar geliştirirken ben’ini unutmayan ve personasını da ben’iyle ilişki içinde kullanabilen kişidir. Fakat bunu yapabilmek için de içerinin farkında olmak gerekir; arzularının, doğal yeteneklerinin, olanaklarının ve hedeflerinin. İçeride sadece ben de yoktur. Ben’in öteki yüzü de vardır. Jung  buna da gölge der. Gölge psişik bütünlüğümüzün görünmeyen, ama ayrılmaz bir parçasıdır: “Karanlık kardeşimizdir.” Gölge ben’le paralel bir gelişim gösterir: ben’in kullanmadığı, reddettiği nitelikler  kenara konur ya da bastırılır. Hayatımız boyunca, örneğin toplumsal gereklilikler nedeniyle ya da etik, estetik vb. kaygılarla çeşitli niteliklerimizi kısıtladığımız için, gölge  giderek güçlenir. Böylece ben de giderek tek yanlı, sakat ve güçsüz kalır. Bu nedenle, gölge hiçbir zaman tamamen aydınlığa çıkmasa da, belli niteliklerin bilince çıkarılması ve ben’le ilişkilendirilmesi kişiyi bütünler; güç ve enerji kazandırır. Gölgeyle “yüzleşmek” kişinin kendi doğasını acımasızca eleştirebilmesi demektir. Ancak, bilinçdışındaki her şeyde olduğu gibi, gölge de dışımızdaki bir nesneye yansıtılarak deneyimlenir. İşte bu yüzden, gölgeyle yüzleşmek, karanlığın aslında kendi içimizde olduğunu keşfetmektir.

Persona ya da maske bizde sûret sözcüğüyle karşılanabilir. Sûret; biçim, görünüş, kılık, tarz, dıştan görünen şekil anlamına gelir. (Yunus Emre’de sûret: “gömlek”.) Tasavvufa göre insan Kalu Bela’dan önce mekânsız bir âlemdedir. Bu âlemde o, “aşk”tır, “can”dır, “hak”tır, “ruh”tur. Kalu Bela ile birlikte varoluş içerisinde yer alır. Oluşun içinde yer alması demek, insanın “sûret” kazanması, yani “aşk-can-hak”ın sûret gömleği giymesi, diğer bir deyişle, başkalaşması, başka biri olması demektir. İnsan “sûret”i giymekle “dünya”ya gelmiş olur. Dünyaya gelmekle de başkalaşır. Önceki varlığından farklı biri olur. Farklılık onun sûretidir, zahiridir. Şeytanı yanıltan, onu asi kılan da zaten insandaki özü değil, sûreti görmesidir. Oysa gerçekte değişen bir şey yoktur. Can aynı candır, aşk aynı aşktır, öz aynı özdür. Aslında sûret ya da zahir (görünen) ile “öz” birdir. Fakat bu birliğe ancak kendilik bilgisi ile ulaşılabilir. Bu bilgi insanın önceki varlığı olan “cana, aşka” ulaşma bilgisidir. Bu bilgi aynı zamanda varlıklardaki “birlik”in anlaşılmasını sağlayan bilgidir. Yunus sûret haline gelerek kaybetmiş olduğu birliği bulmak için kendini arar. Aradığı “kendi”ni, “can içinde” bulur. Ancak, bu can da Yunus’un kendisinden başkası değildir. Böylece kendisini kendisinde bulmuş olur: Kendisi, önceki Yunus’tur.

Yunus Emre bir şiirinde insanı “sûret”ten “sıfat”a çağırır. “Sıfat”a gelmek “hayâl”den kurtulmak, “mânâ”yı bulmaktır. “Sıfat”a gelmek, kişinin kendisiyle “yüzleşmesi”, daha doğrusu kendini, içindeki beni bulması, yani gölgesini bilince çıkarmasıdır. Buna analitik terapide “kişiliğin bütünleşmesi” denir.

Kaynaklar

Jacobi, J. C.G. Jung Psikolojisi. (Çev: Mehmet Arap) İlhan Yayınları, 2002.

www.hbektas.gazi.edu.tr

www.adm.deu.edu.tr

dictionary.com

Sosyal Fobinin (Sosyal Anksiyete Bozukluğunun) Tedavisi

Giriş

Anksiyete bozuklukları yüksek sıklıklarına rağmen gerçekte olduklarından daha az ve yanlış tanı alırlar ve yetersiz tedavi edilirler. Sosyal Fobi (Sosyal Anksiyete Bozukluğu) ise, Panik Bozukluk’tan ve Yaygın Anksiyete Bozukluğu’ndan daha sık olsa da, kendi doğasından ötürü, daha az “görünür”lük kazanır. Çeşitli çalışmalara göre, hastalığın başlaması ile tedaviye başvuru arasında geçen süre ortalama 15 yıl, tedavi görme oranı yaklaşık dörtte birdir. Bu yetersiz tanınma ve tedavinin başlıca nedenleri hastaların utanması ve durumlarının bir hastalık olduğunu bilmemeleri ile özellikle birinci basamak hekimlerinin hastalığı tanımamasıdır. Sosyal fobinin, diğer psikiyatrik bozukluklarla komorbiditesinin yüksek olması da tanı ve tedavi güçlüklerini artırır.

Ne yazık ki sosyal fobi sık görülen ve düşkünleştirici bir durumdur; tedavi edilmezse tipik olarak kronik ve düzelmeyen bir seyir izler ve önemli ölçüde sosyal ve mesleki güçlüğe yol açabilir. Örneğin, sıklıkla gençlik yıllarında gelişir ve psikososyal gelişimin önemli bir boyutunu oluşturan normal toplumsal etkinliklere katılımı engelleyebilir. Tedavi psikososyal gelişimin tekrar kendi yolunda ilerlemesini sağlar. Tedavinin ana hedefleri anksiyete belirtilerinin düzelmesi, korkulan durumlardan fobik kaçınmanın çözülmesi, belirtilerle ilişkili yeti yitiminin azaltılması, komorbid durumların tedavisi ve nüksün önlenmesini içerir. Tedavi sonuçlarıyla ilgili ortak kanı, ilaçların daha hızlı etkilediği, psikolojik tedavilerinse etkilerinin uzun sürdüğü yönündedir. Kombine tedavinin tek modaliteden oluşan tedavilere göre ek bir yararı olduğu gösterilememiştir.

SOSYAL FOBİNİN PSİKOLOJİK TEDAVİSİ

Sosyal fobinin psikolojik tedavisinin doğasından kaynaklanan bir güçlük, tedavinin kendisinin de hastanın endişe duyabileceği bir sosyal etkileşim olmasıdır. Sosyal fobik hastalar genellikle reddedilme (onaylanmama) belirtilerine karşı aşırı duyarlıdırlar ve bu yüzden hkolaylıkla kendilerini sorgulanıyormuş ya da doğru yanıtları veremiyormuş gibi hissedebilirler. Terapistin hastanın kendisini sorgulanıyor veya onaylanmıyor gibi hissetmemesi için destekleyici ve yüreklendirici geribildirimler vermesi gerekir.

Bilişsel Davranışçı Tedaviler

Sosyal fobisi olan kişiler, hastalığa yatkınlık yaratan bir takım bilişsel özelliklere sahiptirler: 1) Dikkatin olumsuz sosyal enformasyona eğilim göstermesi (eleştirel yorumlara, öfkeli yüzlere, kişinin kendi davranışlarındaki sinirlilik işaretlerine, vb. daha fazla dikkat etmek), 2) Kalabalıkta kendilik-bilincinin yüksek olması (ikiye ayrılabilir: mahrem (private), yani kendini nasıl gördüğüne ve kamusal (public), yani başkalarına nasıl göründüğüne aşırı odaklanma) ve 3) Yüksek düzeyde mükemmeliyetçilik (yani, kendine yüksek standartlar koyma, başkalarına yüksek standartlar koyma ve başkalarının yüksek standartlar koyduğu inancı). Tüm bunlar, kişinin olan biteni “bilişsel taraflılık”la değerlendirmesine yol açar. Bu, kısaca, dikkatin taraflı olması (bazı enformasyona diğerlerinden daha fazla dikkate etmeye yönelik sistematik eğilim), belleğin taraflı olması (bazı enformasyonu diğerlerinden daha fazla hatırlama eğilimi) ve yorumlamanın taraflı olması (belirsiz durumları şu yönde değil de bu yönde yorumlama eğilimi) ile kendini gösterir. 4) Sosyal fobisi olan kişi, bu endişe verici durumlarla başa çıkmak için “güvenlik (ya da kaçınma) davranışları” geliştirir.

Sosyal fobinin Bilişsel Davranışçı Tedavisinde 1) güvenlik davranışlarının ve dikkatin kendine odaklanmasının manipüle edilmesi, 2) gözlemci odaklı çarpık bakış açısının oluşturduğu benlik imgesinin düzeltilmesi, 3) olay öncesi ve sonrası endişenin (pre- and -post-event worry) azaltılması amaçlanır. Bu amaçlara ulaşabilmek için davranış denemeleri yoluyla maruz bırakma yöntemleri kullanılır ve bu sırada güvenlik davranışları engellenir.

Görüşmenin başlangıcında hastaya sosyal anksiyeteyle ilgili bilişsel model tanıtılır ve bir formülasyona ulaşılır. Bu formülasyonda süreci idame ettiren etkenler özetlenir. Bunun için, hastadan sosyal anksiyetesini tahrik eden en son olayı anlatması istenerek başlanır ve çeşitli sorularla devam edilerek verdiği yanıtlarla hastalık ve yaşananlar arasında bağlantılar kurulur. Böyle bir modelin çıkarılması, hastayı, anksiyetesinin spesifik inançlar ve davranışları kapsayan bir dizi kısır döngü tarafından idame ettirildiği ve eğer bu kısır döngüler kırılırsa anksiyetelerinin azalabileceği düşüncesiyle tanıştırır.

Formülasyonu oluştururken özellikle önemli bir evre hastanın toplumsal korkularının doğru bir şekilde belirlenmesidir. Hastanın toplumsal korkularını belirlemek amacıyla aşağıya inen ok tekniğiyle bir dizi “Eğer…” soruları yararlı olabilir. Örneğin, çekici erkeklerle konuşmaktan korkan bir kadına “Eğer çekici bir erkekle konuşmanız gerekseydi, olabilecek en kötü şey ne olurdu?” diye sorulabilir. Bu tekniği kullanırken ‘en dibine’ ulaşana kadar daha ötedeki korkuları sormaya devam etmek önemlidir. Örneğin, bu kadın yüzünün kızarmasından korktuğu için çekici erkeklerle konuşmaktan kaçındığı yanıtını verirse, terapist ‘böyle bir durumda yüzün kızarmasıyla ilgili en kötü şey ne olurdu?’ vb. sorularla bunu takip etmeye devam etmelidir. Bu örnekte kadın çekici bir erkeğin önünde yüzü kızarırsa herkesin bunu görüp o adamın cazibesine kapıldığı ve kocasına sadık bir eş olmadığı sonucuna varacağından korkuyor olabilir.

Güvenlik davranışları hastaların anksiyetelerini idare etmelerini sağlayabileceklerine inandıkları eylemlerdir, ancak bu davranışlar aslında hastaların bu çabalar olmadan da yapabilceklerini öğrenmelerini engeller. Örneğin, bir hasta hatalı bir akıl yürütme kullanarak başarılı bir konuşma için önceden her satırını ezberlemiş olması gerektiğine inanır ve konuşurken ezberini şaşırdığı için korktuğu duruma düşer. Güvenlik davranışları hastanın toplumsal korkularının gerçekleşmeyeceğini, ancak bu davranışların, korkularını gerçekleştirme ihtimalini artıracağını (ör, söyleyeceklerini ezberlemek akıcı konuşmayı daha da zorlaştırır) kavramasını önleyeceğinden, bütün güvenlik davranışları yelpazesinin ortaya çıkarılması önemlidir. Bunu yapmanın en iyi yolu hastaya (i) toplumsal korkusunun ortaya çıkmasını, (ii) başkaları tarafından fark edilmesini veya (iii) başkaları tarafından olumsuz bir şekilde değerlendirilmesini önlemek için herhangi bir şey yapıp yapmadığını sormaktır. Daha sonra bu soru sırası her toplumsal korku için tekrarlanır.

İkinci aşamada dikkatin kendine odaklanmasının ve güvenlik davranışlarının yararsız etkilerinin gösterilmesi amaçlanır. Toplumsal açıdan kaygı uyandıran durumlarda hastalar kendilerine odaklanma eğilimindedirler, böylece dikkatleri büyük ölçüde bu kaygının belirtilerini izlemeye ve güvenlik davranışlarını uygulamaya yönelir; bu durumda ortamda neler olup bittiğini anlamaya dönük bilgileri işlemeye verecek dikkatleri kalmaz. İçeride neler olup bittiğiyle ilgili bu aşırı zihin uğraşı ve sosyal ortama dikkatin azalması kaygıyı artırır ve bu, sosyal fobiklerin zihinleri meşgul ve mesafeli görünmelerine neden olabilir. Sonuçta bu da başkaları üzerinde daha az olumlu bir izlenim bırakmaları demektir.

Güvenlik davranışlarının ve dikkati kendilerine odaklamalarının yararsız etkilerini göstermek amacıyla hastalardan hafif anksiyete uyandıran bir toplumsal durumla ilgili iki kere rol-play yapmaları istenir: Birinde güvenlik davranışları kullanırken ve kendi üzerinde odaklanırken, diğerinde de herhangi bir güvenlik davranışı kullanmamaya ve toplumsal durumda ne olup bittiğine odaklanmaya çalışırken. Sonra terapist ve hasta, hastanın iki rol-play’de kendisini nasıl hissettiği ve nasıl göründüğüne dair karşılaştırmalar yapar. İki rol-play’i kıyaslarken mümkün olduğu kadar çok bilgi elde etmek amacıyla rol play’leri videoya çekmek ve hastanın kendini ne kadar endişeli hissettiği, korkularının ne kadarının gerçekleştiğini düşündüğü ve iki rol play’deki görünümü konusunda kendini nasıl hissettiği ile ilgili (0-10 ölçeğinde) derecelendirmeler yapmak yararlı olur.

Bu iki rol play’in karşılaştırılmasının amacı, hastanın güvenlik davranışları kullanmadığı ve kendine odaklanmadığı zaman kendini daha az endişeli hissettiğini, toplumsal korkularının daha az gerçekleştiğini ve daha iyi göründüğünü öğrenmesidir.

Hastadan toplumsal ortamlarda dışarıya odaklanma egzersizleri yapmasını ve güvenlik davranışları kullanmamasını isteyen ev ödevleriyle bu takip edilir. Güvenlik davranışları yapmanın bulaşıcı etkileri olmadan toplumsal ortamda neler olup bittiğine dikkatin verilmesi, başkalarının hastaya nasıl tepki gösterdiklerini belirlemesine ve toplumsal korkularının doğru olup olmadığı konusunda nesnel geri bildirim almasına da yardımcı olur.

Üçüncü aşama fazlasıyla olumsuz olan kendisiyle ilgili izlenimlerin düzeltilmesini amaçlar. Bu amaçla en sık kullanılan yöntem, video geribildirimdir (VG). Sosyal fobili hastaların toplumsal durumlarda nasıl göründüklerine dair son derece olumsuz bir izlenimleri vardır ve video geribildirimi onların düşündükleri kadar kötü görünmediklerini keşfetmelerine yardım eden, güçlü bir potansiyele sahip bir araçtır. VG’den önce hastadan rol play’leri hatırlaması ve nasıl göründüğünü resmetmesi istenir. Terapist hastaya toplumsal korkularını hatırlatır. Hasta da videoda nasıl görünmeyi beklediğini anlatır. Hastanın videoyu sanki bir yabancıymış gibi izlemesi, o sırada kendisini nasıl hissettiğinden çok, videoda gerçekten ne olup bittiğine dikkat etmesi istenir. Hasta videoyu seyrettikten sonra videoda beklediği görüntüsüyle gerçekte nasıl göründüğünü karşılaştırır. Bu çalışma genellikle hastanın sosyal bir ortamda kendisini ne kadar kaygılı hissederse etsin, bunun tahmin ettiği kadar olmadığını, beklediği kadar kötü bir performans göstermediğini öğrenmesine yo açar. Hastaperformansını kendisiyle ilgili olumsuz izlenimlere dayanarak yargılamak yerine, başkalarından aldığı geri bildirimlere dikkate etmeye özendirilir, çünkü bu ona toplumsal korkularının gerçekleşip gerçekleşmediği ve başkaları üzerindeki etkisi konusunda daha nesnel bilgiler sağlar.

Dördüncü aşamada hastanın toplumsal korkuları sınanır. Bunun çeşitli yolları vardır. “Davranış denemeleri”nde, hastanın toplumsal korkularının gerçekten de ortaya çıkıp çıkmadığını görmesi amacıyla anksiyete uyandıran toplumsal ortamlara girmesi istenir. Bu tür “davranış deneme”lerinden en iyi şekilde yararlanabilmek için üstlerinde titizlikle düşünülmeleri ve dikkatle planlanmaları, davranış denemeleri için bir kayıt defteri kullanılması önemlidir. Bu, hastaların sosyal ortamlardaki korkularını sistematik bir şekilde sınamak amacıyla davranış denemelerini kendilerinin planlamayı öğrenmelerini sağlar.

Toplumsal korkular aşağıdaki düzen içinde sınanabilir:

* Korkulan belirtilerin hastanın tahmin ettiği sıklıkta/şiddette ortaya çıkıp çıkmadığının belirlenmesi (korktuğum kadar kızarır mıyım?)

* Korkulan belirtiler ortaya çıktığında bunun hastanın tahmin ettiği kadar dikkati çeker/görünür olup olmadığının belirlenmesi (kızardığımda bu düşündüğüm kadar olur mu?)

* Korkulan belirtiler ortaya çıkıp görünür hale geldiğinde, başkalarının hastaya düşündüğü kadar dikkat edip etmediklerinin belirlenmesi (kızardığımda, bu ne kadar insanın dikkatini çeker?)

* Korkulan belirtiler ortaya çıktığı ve görünür olduğu, başkalarının da dikkatini çektiği zaman, onların bunu hastanın tahmin ettiği kadar olumsuz olarak değerlendirip değerlendirmediğinin belirlenmesi (birisi kızardığımı fark ettiğinde, bundan ne anlam çıkarır?)

Hastanın bu düzeylerin dördünde de sonuçları sınaması önemlidir. Eğer dört düzeyin hepsiyle uğraşılmazsa, nüks ihtimali artar. Bu yüzden, özellikle tedavinin geç evrelerinde hasta “kabul edilebilir davranış yelpazesini genişletmeye” ve “en kötü durum senaryosunda” ne olacağını keşfetme denemeleri yapmaya yüreklendirilir. Bu, hastanın korkularını abartılmış bir düzeyde sınamasını da kapsar; örneğin, yüzünün kızarmasından korkan hasta, doğal olarak ortaya çıkması beklenenden daha da kırmızı bir makyaj kullanır. Aynı şekilde, hastalar başka abartılmış belirtiler sergilemeye ya da sonuçlarını sınamak amacıyla sosyal anksiyetesini itiraf edip böyle bir “en kötü durum senaryosu”yla başa çıkabileceğine güvenmeye yüreklendirilir.

Sosyal fobinin BDT’si ilerledikçe, hastaların ev ödevi olarak davranış denemeleri planlayıp uygulamayı, sonucu gözden geçirmeyi ve oturumlarda terapistle daha ileri denemeler planlamayı öğrenmiş olması gerekir. Hasta daha sonra gözden geçirebileceği, öğrendiklerini özetleyen, bitmiş davranış denemeleriyle ilgili notlarını biriktirir. Bu süreç öğrenilenleri sağlamlaştırır ve hastalara tahminlerinin ne kadar olumsuz olduğu üzerinde düşünme ve korkularının sosyal ortamlarda gerçekte nasıl göründüklerinden çok, kendilerini nasıl hissettiklerine dayandığını kavrama şansı verir.

Hastaların toplumsal korkularının sınanması için anketler de kullanılabilir. Anket, hastaların belli bir düzeyde sosyal anksiyete yaşamanın normal olduğunu öğrenmesine ve diğer insanların onların toplumsal davranışlarını kendileri kadar olumsuz yorumlamadıklarını keşfetmelerine yardımcı olur. Anketlerde diğer insanlara, belli bir anksiyete belirtisi (ör, yüz kızarması) gösteren biri hakkında ne düşündükleri, o kişiyle ilgili fikirlerinin olumsuz bir yönde değişip değişmediği ve uzun dönemde anksiyete belirtisini fark ettiklerini hatırlayıp hatırlamadıkları sorulur. Bu amaçla hasta ve terapist hastanın korktuğu belirtilerle ilgili endişelerine değinen bir anket oluşturur. Anket hasta ya da terapist tarafından, yüz yüze, e-mektup kullanılarak ya da yanıtlar ses kayıt cihazları ile kaydedilerek uygulanabilir. Amaç hastanın herkesin anksiyete hissettiğini, çoğu insanın başkalarını eleştirel bir şekilde yargılamadığını ya da anksiyete belirtisi gösterdiği veya toplumsal ortamlarda iyi performans göstermediği için dışlamadığını öğrenmesini ve böylece toplumsal korkularını boşa çıkarmasını sağlar.

Hastanın toplumsal korkularının devam etmesine neden olabilen diğer bilişsel süreçler beklentisel ve olay-sonrası bilgi işlemeyi de olumsuz bir şekilde yönlendirebilir. Sosyal fobik hastalar toplumsal etkileşimlerden önce ve sonra olabileceğin en kötüsü üzerinde odaklanma eğilimindedirler. Sosyal fobinin BDT’sinin bir unsuru da, hastadan bunu yapmanın ne kadar yararlı olduğunu gözden geçirmesini ve toplumsal performansı üzerinde daha dengeli bir düşünce biçimi geliştirmesini istemektir. Konuşmayı sürdürmek için uğraştıkları % 2’lik zaman aralığı üzerinde odaklanmak yerine, diğer insanların da konuşmayı sürdürmeye çalıştıklarına ve zamanın % 98’inde hastanın durumu iyi idare ettiğine dikkat etmesi istenir. Hastadan böyle olumsuz ve tarafgir bir bilgi işleme sürecinin yararlarını ve zararlarını gözden geçirmelerini istemek, çoğu zaman bunun sadece anksiyetelerini artırdığı ve sosyal ortamlarda performanslarını düşürdüğü sonucuna varmaları ve bir daha yapmamaya karar vermeleri için yeterli olur. Bunun yerine, toplumsal korkularının geçerliliğini sınayan davranış denemeleri oluşturarak endişeleriyle başa çıkmaya yüreklendirilirler.

Tedavinin sonunda geleceğe dönük planlar oluşturulur. BDT’nin seyri sırasında hastalar doldurdukları düşünce kayıtları, davranış denemelerine dair notlar, anketler, vb. şeklinde sosyal anksiyeteleriyle ilgili bir yığın bilgi biriktirmiş olacaklardır. Terapinin sonuna doğru hastaların sosyal anksiyeteleri konusunda neler öğrendikleri üzerinde düşünmelerini ve bir taslak şeklinde özet oluşturmalarını sağlamak yararlı olur. Bu taslak hastanın sosyal anksiyetesinin neden geliştiğine ve devam ettiğine, başlıca sosyal korkularının neler olduğuna ve bu korkularının geçerliliği konusunda neler öğrendiklerine dair anlayışlarının yazılı bir özetidir. Taslak bir dahaki yıl sosyal anksiyetelerini daha ileri bir şekilde ele almak için neler yapmaları gerektiğinin ve eğer bir gerileme olursa ne yapacaklarının bir planını da içermelidir.

Bugün sosyal fobi için en sık kullanılan bu tedavi türü bazı soruları çözümsüz bırakmaktadır: hastalık ortaya çıkmadan önce de mevcut gibi görünen premorbid kişilik özelliklerini açıklamaz, fobinin ortaya çıkma zamanına dair yeterli bir açıklama sunmaz. Özetle, sosyal fobinin kalıcı bir bozukluk olma özelliğini göz ardı eder. Ayrıca, bazı hastalar BDT’ye yanıt vermezken, bazıları da farmakolojik tedaviyi tolere edemez. Nüks sıklığı da yeterince araştırılmamıştır. Bu nedenlerle, bozukluğa özgü kimi yönleri hedef alan BDT stratejileri geliştirilmiştir ve bunların genel tedavilerden daha etkili olduklarını düşündüren kanıtlar vardır. Örneğin, sosyal standart algıları hedef alınabilir veya kişiler ortama ya da diğer duysal ipuçlarına dikkatlerini vermeye yönlendirilebilirler. Bedensel duyumlarının tehlikeli olmadığını göstermek için “interoceptive exposure” egzersizleri kullanılabilir. Video feeedback, audio feedback, mirror exposure ve grup feedback yöntemleriyle benlik-algısı modifiye edilebilir. Bunlar bilişsel bir hazırlık döneminden sonra uygulandıklarında daha başarılı olmaktadırlar. Hastanın sosyal norm algılarını özellikle ihlal eden davranış denemeleri de kullanılabilir: üstüne tuvalet kağıdı asıp dolaşmak, kitap satın alıp birkaç dakika sonra geri getirmek, kalabalık bir caddede pantolonunun fermuarı açık yürümek, caddedeki bir kadına çıkma teklif etmek gibi.

Son zamanlarda bilgisayar aracılığıyla uygulanan BDT sonuçlarının da diğerleri kadar yüz güldürücü olduğu, en azından bekleme listesindekilere göre tedaviden anlamlı bir yarar gördüklerini tespit eden çalışmalar artmaktadır. Terapistin daha çok işin içinde olduğu, ödevlerin terapist tarafından verildiği ve bilgisayarın oturumları güçlendirmek için kullanıldığı tedavilerden terapistle temasın en az olduğu ve terapistin sadece sonuçları değerlendirdiği tedavilere kadar birçok biçimi vardır. Bilgisayar aracılığıyla uygulanan tedaviler, hastaların nereye gideceklerine yanıt bulmalarını sağlayarak, mali engelleri en aza indirerek, başkalarının ne düşüneceği yönündeki kaygıları ortadan kaldırarak hastaların tedaviye başvurmama nedenlerinin azalmasına yardımcı olabilir. Ancak, sosyal fobili hastaların zaten içinde bulundukları tecrit ortamlarını idame ettirmeleri ve depresyon gibi sık komorbidite gösteren durumların gözden kaçmasına neden olabilmeleri, hatta tedavinin başarısız olması durumunda depresyonu ağırlaştırmaları gibi nedenlerle eleştirilmişlerdir. Hastaların tedaviye ulaşma güçlükleri, terapist temasının en az olduğu internet temelli tedavilerin yanı sıra kitapların kullanıldığı kendine yardım programlarının da (biblioterapi) geliştirilmesine yol açmıştır. Bu tür tedavilerin de bekleme listesindekilere üstün olduğuna dair yayınlar vardır.

Maruz Bırakma

Korkunun azalması için gereken doğal koşullanma süreçlerinin (alışma ve sönme) ortaya çıkabilmesi için hastaların korktukları durumlarla yüz yüze gelmelerini ve psikolojik olarak bu duruma angaje olmaya devam etmelerini amaçlar. İlk adım olarak hasta ile terapist anksiyete doğuran durumlarla ilgili hiyerarşik bir liste oluşturur. Anksiyeteyi dayanılabilir bir sınırda tutmak için hasta en az korktuğu durum üzerine çalışmaya başlar ve daha alttaki durumlara hakimiyet duygusu kazandıkça giderek daha zor durumlara doğru ilerler. İmgelem yoluyla (terapist hastaya hayal edeceği sahneyi anlatır), rol play şeklinde ya da oturum dışında korkulan durumlarla yüzleşerek (veya tipik olarak bu üçünün de bir araya getirilmesiyle) hastadan duruma kendisini vermesi ve anksiyete doğal olarak alçalmaya başlayana kadar bunu yapmaya devam etmesi istenir. Sözcükler de emosyonel uyaran işlevi görebileceklerinden, hayali olarak maruz bırakmada olduğu gibi, bir maruz bırakma aracı olarak kullanılabilirler.

Maruz bırakma bugün fobik durumlarda yerleşmiş bir tedavi formu olarak görülmektedir. Maruz bırakma tekniklerinin azami bir şekilde faydalı olması için hastalar kendilerini korkulan duruma tamamen vermeli, yani, dikkatini tamamen duruma odaklamalı, onu tam olarak yaşamalı ve kaçınılmaz olan anksiyete atağı ve uyarılmanın ortaya çıkmasına izin vermelidir. Ancak, anksiyeteli hastalar bunu yapmayı zor bulduklarından, anksiyete yaşantılarını idare etmek için iyi niyetli fakat uyumsuz çabalara girebilirler. Örneğin, zihinleri çelinebilir ve tüm dikkatlerini korkulan durumun ayrıntılarına verebilirler. Etraflarında gerçekten ne olup bittiğinden çok başka bir şey üzerine (en tipik olarak kendilerinin tehlikedeyken nasıl algılandıkları üzerine) düşünmeye çalışabilirler. Ancak, yeni veriler korkulan duruma dikkat etmeyi sürdürme yönergelerinin maruz bırakma tekniklerinin etkisini artırdığını açıkça göstermektedir.

Gevşeme eğitimi

Gevşeme eğitimi hastaların korkulan olaylar sırasında veya onları beklerken yaşadığı fizyolojik uyarılma haline dikkat etmeyi ve onu denetlemeyi öğrenmelerine yardım eder. Egzersizler aracılığıyla önce tedavi oturumunda, sonra da ev ödevi şeklinde pratik yaparak farklı kas gruplarını gevşetmeyi öğrenirler. Önce belli bir kas grubuna odaklanırlar, onu 5 ila 10 sn gererler, sonra da bu gerilimi boşaltırlar; bu arada gerilim ve gevşeme hisleri arasındaki farka dikkat ederler ve gevşemeye eşlik eden duyumlar üzerinde odaklanırlar. Sonra vücutlarını kas gerilimi yönünden taramayı ve gevşedikleri zaman kasların nasıl hissedildiğini hatırlayarak herhangi bir gerilimi boşaltmayı öğrenirler.

Sosyal fobiye yönelik gevşeme tipik olarak “uygulamalı” olmadıkça etkili değildir. Uygulamalı gevşemede hastalar önce anksiyetenin fizyolojik duyumlarına dikkat etmeyi öğrenirler. Sonra günlük etkinliklere girerken hızla gevşemeyi öğrenirler. Sonra da anksiyete uyandıran durumlarda gevşeme becerileri uygulamaları öğretilir. Böylece uygulamalı gevşeme kişilerin anksiyete uyandıran durumlarla başa çıkmalarına yardım etmek için gevşeme ile maruz bırakmayı bir araya getirir.

Sosyal beceri eğitimi (SBE)

Sosyal fobiye yönelik sosyal beceri eğitimi, hastaların diğer insanlarda olumsuz tepkiler uyandıran davranış kusurları sergiledikleri, bu kusurların da toplumsal etkileşimleri kaygı verici bir hale getirdiği düşüncesine dayanır. Sık kullanılan sosyal beceri eğitimi teknikleri terapistin model olması, davranışsal provalar, düzeltici geri bildirimler, toplumsal pekiştirme ve ev ödevlerini içerir. Eğer bu teknikler anksiyeteyi azaltmada başarılı olurlarsa, bunun nedeni sadece hastanın sosyal beceriler dağarcığındaki eksikliklerin düzeltilmesi olmayabilir, çünkü SBE aynı zamanda doğasında bulunan eğitici yönleri (ör, korkulan sosyal davranışların tekrar tekrar pratiğinin yapılması), maruz bırakmayla ilgili yönleri (ör, korkulan durumlarla yüzleştirme) ya da bilişsel unsurlarından (toplumsal davranışın uygunluğuna dair düzeltici geri bildirim) dolayı da yararlı olabilir. Bilişsel yeniden yapılandırma veya maruz bırakma gibi tekniklerle kolayca kombine de edilebilir. SBE’ne katılan hastalarda sosyal anksiyetede azalmanın ve sosyal becerilerde artışın BDT’ye katılan hastalardan daha fazla olduğu, uzun vadede de bu grubun sosyal anksiyete düzeylerinin normal referans grubundakilere yaklaştığı görülmüştür.

Sosyal Fobide Bilişsel-Davranışçı Grup Terapisi (BDGT)

Bilişsel davranışçı grup terapileri zamanın kullanımı ve hizmetin bedeli açısından bireyel terapilere göre avantajlıdır. Ayrıca, oturum sırasındaki zorunlu olan yüzleşmeler (maruz kalmalar) ve bu sayede belirtilerin normalleşmesi, diğerlerinin deneyimlerinden öğrenme ve becerilerin pratiklerinin yapılabileceği bir ortam oluşturması, tedaviye uyma ve ev ödevlerini tamamlamaya yönelik toplumsal baskıyı artırması gibi üstünlükleri vardır. Ancak, grupların oluşması için uzun süre beklenmesi, oturumların planlanmasında esnekliğin daha az olması ve tedavi stratejilerinin daha az bireyselleştirilebilmesi gibi dezavantajlar taşır. Üstelik, grup üyeleri birbirleriyle konuşarak sosyal fobiyle ilgili bilişlerini karşılıklı onaylıyor ve pekiştiriyor da olabilirler.

Bilişsel bireysel ve grup tedavileri aynı hastada kombine kullanılabilir. Hasta başlangıç oturumlarında bilişsel yeniden yapılandırma, maruz bırakma ve ev ödevlerinin mantığını öğrenir, bunlarla ilgili yönergeler alır ve pratik yapar. Sonra terapist hastaları korktukları durumlarla ilgili rol play yapılmış uyaranlara götürür. Oturumların sonunda terapist her hastayla gelecek hafta tamamlanacak ev ödevleri için çalışır. Ev ödevi tipik olarak gerçek hayat durumlarına maruz bırakmalardan ve maruziyet öncesi ve sonrası bilişsel yeniden yapılandırmadan oluşur; amaç, hastalara uzun vadede kendi bilişsel davranışçı terapistleri haline gelmeyi öğretmektir.

Sosyal anksiyete belirtilerinin tedaviden önceki ciddiyeti, ev ödevlerine uyum, toplumsal etkileşim sırasında olumsuz düşüncelerin sıklığı ve tedavi sonucuna yönelik beklentiler BDGT sonucunun öngörülmesinde işe yaradığı gösterilmiş olan değişkenler arasındadır. Yaygın olmayan sosyal fobide yanıt oranı daha yüksektir. Kaçıngan kişilik bozukluğunun ve diğer 1. eksen bozukluklarla, özellikle diğer anksiyete ve duygudurum bozukluklarıyla komorbiditenin tedavi üzerine etkileri henüz kesin değildir.

İnterpersonal Terapi

İnterpersonal kurama göre sosyal fobinin temelinde “toplumsal rol güvensizliği” (social role insecurity) bulunur. Bu kişilerin başkalarıyla toplumsallaşma, kişisel konuları açma, ilgilerini ortaya koyma, toplumsal etkileşimlerin olumlu yönlerini yaşama konularında güçlükleri vardır. Kendilerini güvensiz hisseder ve buna karşı korunma stratejileri geliştirirler: İsteklerini ve duygularını ifade etmekten kaçınır, kaygılarını gizler, toplumsal ortamlarda nazik olmaya çalışır ve mümkün olduğunca bu tür ortamlardan kaçınırlar. Diğer insanlar o kişinin isteklerinden ve duygularından habersiz kalır ve o kişinin “gerçek benliğine” tepki veremezler. Sonuç olarak diğer insanlara uzak ve ilgisiz görünür, onlar da kendilerini ihmal/ret edilmiş hissederler ve çekinirler. Böylece korktukları tepkiye kendileri neden olmuş olurlar (self-perpetuating interactional cycles) ve toplumsal rol güvensizlikleri pekişir. Bu anlayıştan yola çıkılarak yapılan interpersonal ve bilişsel davranışçı tedavilerin hastalarda benzer neticeler verdiği gösterilmiştir.

Psikodinamik tedavi

Sosyal fobinin psikodinamik psikoterapisi ile ilgili kanıta-dayalı çalışmaların gözden geçirilmesi, bu tedavi biçiminin de gerek belirtilerin iyileştirilmesi, gerekse toplumsal işlevsellik açısından etkili olduğunu göstermektedir. Psikodinamik bakış açısı, hastanın sorunları, özellikle bilinçdışı çatışmaları, savunmaları ve yansıtmaları üzerinde çalışılması ve aktarım aracılığıyla içselleştirilmiş iyi nesne ilişkileri kurulması için uzun bir tedavi döneminin gerekmesi anlamına gelir. Bu, özellikle komorbidite durumlarında, daha iyi bir anlayış ve daha tam bir tedavi fırsatı sunar. Ayrıca, günümüzde artık özellikle -destekleyici-dışavurumcu- psikodinamik terapiler için kılavuzlar da mevcuttur. Bu tür kılavuzlarda hedef koyma, Temel Çatışmalı İlişki Konusu’na odaklanma, içgörüyü artırmak için yorumlayıcı müdahaleler ve işbirliğini geliştirici müdahalelerin yanısıra, daha çok bilişsel modele özgü olan hastayı hastalığı ve tedavi konusunda bilgilendirme, utanç ve gerçekçi olmayan beklentiler üzerinde odaklanma, anksiyete uyandıran ortamlarla yüzleşmeye teşvik etme gibi yöntemler, hatta kalıcı hale gelen kendini-değersizleştirmeler için ilaçlar önerilmektedir. İlaçla kombine edilen psikodinamik grup terapisinin yalnızca ilaç alanlardan daha fazla düzelme gösterdiklerine dair yayınlar vardır.

SOSYAL FOBİNİN FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ

İlaç tedavisinin anksiyetenin ve bununla ilişkili korkulan durumlardan kaçınmanın azaltılması ve denetlenmesi; depresyon ve diğer komorbid durumların uygun bir şekilde tedavisi; uzun vadede de iyi tolere edilen, uyumu artırıcı tedavilerin seçilmesi gibi hedefleri vardır. Tedavide ilk seçenek seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ) ikinci seçenek serotonin ve noradrenalin reseptör inhibitörleri (SNRİ) ve sonra monoamin oksidaz inhibitörleridir (MAOİ). Kısa süreli tedavide benzodiazepinler seçilebilir. Genel olarak ilaçla tedavi kararı ve bunun biçimi klinisyenin yönelimine, hastanın beklentileri ve istekleriyle hastayı etkileyen bozukluğun şiddeti arasındaki etkileşime bağlıdır. Hem etkinin çabuk başlaması, hem de uzun sürmesi istendiğinde SSGİ ile benzodiazepinler birlikte başlanabilirler. Sosyal fobide sık görülen komorbid bozukluklarla uğraşırken tedaviyi tek tek hastalara göre ayarlamak, seçilen ilacın her iki bozuklukta da etkili olduğu ve komorbid bozukluğun sosyal fobiye ikincil olduğu durumlarda polifarmasi yerine monoterapiyi tercih etmek, birbirleriyle uyumlu ilaçlar seçmek ve psikoterapi ve farmakoterapi kombinasyonunu uygulamak ilkelerine özen göstermek uygun olur.

Geri-dönüşümsüz ve geri-dönüşümlü monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ)

İlk zamanlarda monoamin oksidaz (MAO) inhibitörü fenelzin sosyal fobinin tedavisinde “altın standart” olarak değerlendirilirdi. Fenelzin’le yapılan çalışmalardan ilk çalışmalardan bu yana fenelzin’in beta-blokerler, alprazolam, BDT, grup BDT veya eğitsel destek grubuyla karşılaştırıldığı bir çok çalışmada benzer yanıt oranları bildirilmiştir. Özetle fenelzin’in sosyal fobisi olan hastaların yaklaşık üçte ikisinde etkili olduğuna dair sağlam kanıtlar mevcuttur. Fenelzin 15 mg/gün dozda başlanabilir ve 3 gün sonra tek dozda 30 mg/gün’e çıkılır. Genellikle ikinci hafta 45 mg/gün, üçüncü ve dördüncü haftalarda 60 mg iyi tolere edilir. Yanıt elde etmek için azami 75-90 mg verilebilir. Kimi yazar özellikle başka tedavilere yanıt vermeyen hastalarda fenelzin denenmeden hastanın dirençli olduğuna karar verilmemesi gerektiği inancındadır.

Fenelzin seçici olmayan, geri dönüşümsüz bir MAO inhibitörüdür. MAO’nun inhibe edilmesi serotonerjik ve noradrenerjik transmisyonu artırır ve inhibitör nörotransmitter GABA’nın beyin düzeylerini de yükseltebilir. Seçici olmayan MAO inhibitörlerinin daha modern antidepresanlardan daha kötü tolere edildikleri düşünülür; baş dönmesi, baş ağrısı, ajitasyon, anksiyete, tremor, terleme, uyku bozukluğu, cinsel işlev bozukluğu, kilo alımı ve ortostatik hipotansiyon gibi sık görülen ciddi yan etkileri olabilir. Sık olmayan sorunlar ise, ajitasyon, hipertansiyon ve nadiren intraserebral kanamadır. Bu potansiyel ciddi yan etkilerinden, diyet kısıtlamalarından ve ilaç etkileşimlerinden dolayı fenelzin artık ilk seçenek tedavi olarak önerilmemektedir ve genellikle ancak diğer tedaviler yetersiz kaldığında düşünülmektedir. Kullanımı, tiraminsiz sıkı bir diyete bağlı kalma zorunluluğunu ve uzman denetimini gerektirir. Diyabetiklerde, epileptiklerde, hipertansiyonu veya hipertiroidizmi olanlarda daha fazla özen gösterilmelidir.

Daha az çalışılmış olmasına rağmen, diğer geri-dönüşümsüz MAOİ tranilsipromin 10 mg/gün başlanabilir ve haftada 10 mg/gün artırılarak 60 mg/gün’e kadar çıkılır. Olağan doz 40-60 mg/gün’dür. Bu ilaçlar kesilirken rebound belirti riskini en aza indirmek için tedricen azaltılmalıdır ve kesildikten sonra 2 hafta daha diyet kısıtlamalarına dikkat edilmelidir.

Bu yan etkiler ve diyet kısıtlamaları geri dönüşümlü MAO inhibitörlerinin (Reversible inhibitor of MAO-A: RIMA – moclobemide ve piyasaya sürülmemiş olan brofaromine) geliştirilmesini teşvik etmiştir. Geleneksel MAO inhibitörleri hem MAO-A, hem de MAO-B’yi inhibe ederken, moklobemid seçici bir MAO-A inhibitörüdür ve MAO-B’yi serbest bırakarak tiramini metabolize etmesine izin verir; bu da tiraminsiz sıkı bir diyet izleme ihtiyacını ortadan kaldırır. Her ne kadar RIMA’lar genellikle MAOİ’lerinden daha güvenli olarak değerlendirilse de, etkililikleri tutarlı bir şekilde gösterilmemiştir. Moklobemid’in başlıca yan etkileri ajitasyon, insomnia, ağız kuruluğu, baş ağrısı, baş dönmesi, gastroentestinal yakınmalar ve bulantıdır. Ciddi karaciğer işlev bozukluğu olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Serotonin sendromu ortaya çıkabileceğinden, seçici MAO-B inhibitörü selejilin, bazı opioidler (pethidine) ve L-triptofanla birlikte kullanılmamalıdır. Moklobemid diğer antidepresanlar ve triptanlarla birlikte kullanıldığında da serotonerjik etkilerde artış ortaya çıkabilir. Moklobemid kullanıldığında optimal etki için genellikle 450 mg/gün veya üzerindeki dozlar gerekir. Diğer bir geri-dönüşümlü MAOİ olan ve serotonin geri alımını da inhibe etmesiyle moklobemidden ayrılan brofaromine’le ilgili çalışmalar da tartışmalı sonuçlar vermiştir.

Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSGİ)

Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) SSGİ’lerinin sosyal fobinin tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir. Etki mekanizmalarının emosyonel regülasyondan sorumlu beyin bölgelerinde nöronal transmisyon için mevcut olan serotonini (5-hidroksitriptamin – 5-HT) artırmak yoluyla olduğu düşünülmektedir. Sosyal fobide etkinliği kanıtlanmış olan SSGİ’leri citalopram, escitalopram, fluvoxamine, paroxetine, fluoxetine ve sertraline’dir. Bu ilaçlarla tedavi sırasında anksiyete belirtileri çözülmeden önce 2 ila 6 haftalık bir boşluk dönemi olur ve ilk birkaç haftada bazı hastalarda anksiyete belirtileri, huzursuzluk ve uykusuzlukta olası bir artışla birlikte olan uyarıcı etkiler dikkati çekebilir. İlacı düşük dozla başlayıp giderek artırarak bundan kaçınılabilir. Daha kalıcı yan etkiler baş ağrısı, bulantı, diyare, terleme, kilo alma ve cinsel işlev bozukluğudur. Bazı hastalar tedaviyi kestikten sonra bırakma belirtileri yaşarlar. Sıkıntı vermesi mümkün olan belirtiler uyku bozuklukları, mide-barsak rahatsızlıkları, baş ağrıları ve duysal bozukluklardır, fakat bunlar genellikle 2 hafta içinde çözülürler.

SSGİ’leri genellikle bir çok ilaçla birlikte güvenle kullanılırlar, ancak bazı bileşikler sitokrom P450 enzimlerini inhibe eder ve eşlik eden ilaç etkileşimi riskini artırırlar. En fazla etkileşime sahip olması muhtemel olanlar fluvoxamine, paroxetine ve fluoxetine’dir. Diyabet, kalp sorunları ve epilepsisi olan tüm hastaların dikkatle izlenmeleri gerekir. Serotonin mevcudiyetinde ortaya çıkan artış, öldürücü olma potansiyeli bulunan “serotonin sendromu”na yol açabileceğinden, SSGİ’leri ve MAOİ’leri birlikte kullanılmamalıdır.

Görece selim yan etki profilleri ve gösterilmiş etkinliklerinden dolayı SSGİ ajanlar sosyal fobinin tedavisinde ilk seçenek farmakolojik tedavi olarak değerlndirilmelidirler. Bir SSGİ’nü diğerine tercih etmenin mantığı, sosyal fobide etkililiğine dair mevcut verilere, yan etki profiline, diğer ilaçlarla etkileşime girme potansiyeline ve tedaviyi yapan hekimin o bileşikle tanışıklığına dayanmalıdır.

Serotonin Noradrenalin Geri Alım İnhibitörleri (SNGİ)

SNGİ venlafaksinin sosyal fobinin akut ve uzun süreli tedavisinde etkililiği gösterilmiştir. Etkinin başlamasında SSGİ’llerine benzer bir gecikme gösterir ve yan etki profili de benzer. İlk yan etkiler bulantı, ağız kuruluğu, terleme, huzursuzluk ve uykusuzluktur, fakat ilacın uzun salınımlı formunun kullanılması bunları sınırlar. Bildirilen diğer yan etkiler iştah bozuklukları, yorgunluk, baş ağrıları, mide-barsak yakınmaları, terleme, hipertansiyon, baş dönmesi, taşikardi ve çarpıntılardır.

Ciddi karaciğer ve böbrek işlev bozukluğu, epilepsi, diyabet, kalp ya da solunum yetmezliği, miyokard enfarktüsü ve hipertansiyonu olan hastalar dikkatle tedavi edilmelidirler. SSGİ’leriyle aynı nedenlerle, venlafaksin MAOİ’leriyle kombine edilmemelidir. Venlafaksin genellikle hastalar bir SSGİ’ne yanıt vermediği zaman kullanılacak, ikinci seçenek tedavi olarak değerlendirilir.

Benzodiazepinler

Bazı benzodiyazepinlerin (özellikle klonazepam) sosyal fobinin akut tedavisinde etkili oldukları bulunmuştur. Bu grup ilaçlar anksiyete belirtilerinde hızlı bir azalma sağlar ve SSGİ’ler gibi başlangıç ajitasyonuna neden olmazlar. Kullanımları konusundaki başlıca endişe tolerans ve bağımlılık gelişme potansiyelidir ve bu riskler tedaviye başlamadan önce değerlendirilmelidir. Kimi yazar alkol veya benzodiyazepin kötüye kullanım öyküsü olan hastalarda kaçınılmasını önerirken, diğerleri madde veya alkol kullanım öyküsünün gelecekteki benzodiazepin bağımlılığı açısından risk oluşturduğuna dair yeterli kanıt olmadığını ileri sürerler. Bu nedenle, benzodiazepinler bazen, özellikle de başlangıçta, diğer “uyarıcı” antidepresanlara yardımcı olarak, tedavinin ilk evrelerindeki anksiyete artışının idare edilmesine yardımcı olması için kullanılabilirler. Günlük dozları yan etkileri önleyecek kadar düşük, fakat en fazla etkiyi elde edecek kadar yüksek olmalıdır. Önemli derecede sersemlik hali, baş dönmesi ve tepki zamanlarının uzaması sık görülen yan etkilerdir ve bunlar kişi için (ör, araba sürerken veya bir alet kullanırken) pratik güçlükler yaratabilir. Ancak, etkinliği kanıtlanmış bir ilacı hastadan esirgemenin hastaya getireceği ıstırap da göz önüne alınmalıdır. Hastayla riskleri ve yararlarının tartışılarak karar verilmesi önerilir.

Diğer Tedaviler

Antikonvülzan pregabaline’in voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının α2 alt birimine bağlandığı düşünülmektedir. Yaygın anksiyete bozukluğunun (YAB) tedavisinde etkinliği gösterilmiş ve sosyal fobik belirtilerde anlamlı düzeyde azalma yaptığı bulunmuştur. Ne yazık ki, sıklıkla sersemlik haline yol açar ve bu etki, klinik pratikte kullanımını kısıtlar. Gabapentine için de, etkili olsa bile, epey yüksek dozlara çıkmak gerektiği belirtilmektedir. 5-HT1A parsiyel agonisti buspiron, pregabalin gibi, YAB’da etkilidir, ancak sosyal fobide etkisine dair ikna edici kanıtlar yoktur. Buspiron’un SSGİ’lerine eklenmesi bir etki çoğaltma stratejisi olarak kullanılabilir.

Literatürde olanzapin ve ketiyapin gibi atipik antipsikotiklerin sosyal fobinin en azından bir alt grubunda etkili olduklarına dair az sayıda olguda yapılmış çalışmalar da mevcuttur.

Beta-blokerler otonomik anksiyete belirtilerinin tedavisinde, özellikle birinci basamak hizmetlerinde, uzun zaman kullanılmışlardır. Performans anksiyetesinin çarpıntılar ve tremor gibi çevresel belirtilerinin beta-blokerlerle düzeltildiği gösterilmiştir, fakat psikolojik belirtiler üzerine pek etkisi yoktur. Etkilerinin olmaması ve önemli tolerabilite sorunları bunların yaygın sosyal fobi tedavisinde kullanımlarının uygun olmadığı anlamına gelir. Astım, diyabet ve bazı kalp hastalıklarında kullanımlarından kaçınılmalıdır.

İtici anıların sosyal fobinin patogenezinde oynadığı rol ve glükokortikoidlerin anıların geri çağırılmasını engelleyen özellikleri göz önüne alınarak hastalara oral kortizol verilen çalışmalarda stres öncesi, sırası ve sonrasında korku bildiriminin azaldığı bulunmuştur. Bu sonuçlar gelecekte glükokortikoidlerin tedavide denenebileceklerini düşündürmektedir.

Anksiyete belirtilerinin ortaya çıkışı ve sürdürülmesinde sempatik sistemin oynadığı rolden yola çıkan kimi araştırmacılar da, ilaçlardan ve psikoterapiden yarar görmemiş dirençli hastalar için endoskopik sempatik blok gibi tedavi seçenekleri önermektedirler. Tedavinin en önemli ve rahatsız edici yan etkisinin refleks terleme olduğu belirtilmektedir.

Geniş bir tedavi yelpazesinin etkili olmasından dolayı, tedavinin seçimi büyük ölçüde klinik özelliklere, bireysel tercihlere ve yerel ulaşma imkanlarına bağlıdır. Daha önceki bir tedaviye yanıtın veya entoleransın, beklenen yan etki profilinin ve depresif belirtilere karşı etkinin de göz önüne alınması gerekir.

Sosyal fobide BDT ile farmakoterapinin bir araya getirilmesi

İlaç ile psikoterapinin birlikte kullanımı klinik pratikte sık ise de, çok az çalışma sosyal fobinin tedavisinde bu yaklaşımın etkililiğini incelemiştir. Yayımlanan iki çalışmada da plaseboya üstünlüğü kanıtlanmamış ilaçlar kullanılmıştır. Moklobemidle yapılan bir çalışmada ilacın anksiyeteyi azaltmada etkili, kaçınma davranışını azaltmada o kadar etkili olmadığı, BDT’ninse, tersine, kaçınmayı azaltmada etkili olurken anksiyetede ilaç kadar etkili olmadığı görülmüştür. 6 ayın sonunda BDT’nin daha etkili bir tedavi olduğu ve kombine tedavinin bir avantajının bulunmadığı tespit edilmiştir. Başka çalışmalar sürmektedir. Kombine tedavi sinerjik bir etki gösterebilir, çünkü birbirinin etkisini büyütebilir. Öte yandan, iki tedavi birbirini etkilemeyebilir, çünkü birinin etkisi o kadar iyidir ki, diğerine yer kalmaz. Bir diğer olasılık da birbirinin etkisini de azaltmaktır. Örneğin, hasta iyiliğini ilaç kullanmasına bağlarsa BDT’nin etkililiği azalabilir, çünkü BDT ödevlerine tam katılmaz. Nitekim bazı çalışmalar iyiliğini ilaca bağlayan hastalarda nüks oranının yüksek olduğunu göstermektedir. Antidepresan ilaç kullanmakta olan sosyal fobik hastaların tedavisine BDGT eklendiğinde, BDGT uygulanan tüm grup içinde ilaç alanlarla ilaç almayanlar arasında bir farklılık gözlemlenmemiştir. Bu, kombine tedavinin tek tek uygulanan ilaç ve BDT tedavilerine göre anlamlı bir avantajı olmadığını gösteren bir çok araştırma ile uyumludur. Ayrıca, kombine tedavilerle ilgili çalışmalarda en etkili ilaçların dahil edilmemesi, BDT’nin süresindeki ve yapısındaki çeşitlilik, örnekleme farklılıkları gibi eksiklikler de göz önüne alınmalıdır. Örneğin, daha önceki çalışmaların çoğu yaygın ve yaygın olmayan alt tipleri birlikte içerirken yeni çalışmalarda yaygın tipe dair çalışmalar artmaktadır.

Uzun süreli tedavi

Sosyal fobinin akut tedavisiyle ilgili literatürün giderek büyümesine rağmen, uzun-vadeli tedavisi konusunda çok daha az şey bilinmektedir. Gerek SSGİ, gerekse MAOİ’lerinin uzun süreli tedavi boyunca sosyal fobideki etkilerinin kalıcılığını soruşturan az çalışma vardır. Bazı çalışmalar bu ilaçları uzun süreli tedavi dönemi boyunca almanın sosyal fobi belirtilerini ve nüks riskini azalttığını bulmuştur. Ancak, ilaç kesildiğinde nüks oranları yüksektir. Yapılan az sayıda çalışma, gerek fenelzin ve RIMA, gerekse SSGİ ve SNGİ idame tedavisinin tedaviden yararlanma süresini uzattığını ve ilacı kesilen hastalardaki yüksek nüks oranları hastaların önemli bir kısmında tedavinin sürdürülmesi gerektiğini göstermektedir. İlaçlar ve psikolojik tedaviler, ayrı ayrı verildiklerinde, akut tedavide geniş ölçüde benzer etkiler gösterirler. Bununla birlikte, (grup veya bireysel) bilişsel terapiyle birlikte olan akut tedavi, izlemede belirtilerin nüksetme riskinde bir azalmayla birlikte olabilir.

Uzun süreli tedavide dikkat edilmesi gereken nokta, psikoterapi (BDT, BDGT, psikodinamik psikoterapi) ile ilacın birbirlerini tamamlayan yaklaşımlar olarak kullanılmalarıdır; bu, akut tedavide başarı şansını artırmakta, idame tedavide de nüksü azaltmaktadır. Sosyal fobiye yönelik bir BDGT programını tamamladıktan sonra, tedavinin kazançlarının uzun vadede sürdüğü gösterilmiştir. Uzun süreli tedavide de BDT’nin bireysel ve grup biçimleri arasında fark bulunmamıştır. Ancak, ilaç ve psikolojik tedavileri bir araya getirmenin her bir tedavinin ayrı ayrı verilmesine göre daha yüksek bir toplam etkiyle birlikte olup olmadığı kesin değildir.

Gelecek yönelimler

Belirtilerin azalması iyileşme anlamına gelmediğinden, gelecekte tedavilerin belirtilerin azalmasından çok iyileşmeyi amaçlaması ve toplumsal işlevselliği de değerlendirmesi gerekmektedir. Ayrıca, kimin hangi tedaviden yararlanacağına dair yordayıcıların tespiti, akut tedavilerin ne zaman bir platoya ulaştığı, dolayısıyla optimal süreleri ve etkiyi çoğaltma yöntemleri gibi konuların da açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Şimdilik tedavi sonuçlarının önceden tahmin edilmesini sağlayan kesin veriler olmamakla birlikte, hastalığın şiddetinin ve kaçıngan kişilik özelliklerinin, belki bir ölçüde depresyonun birlikte bulunmasının neticeyi olumsuz yönde etkilediğine dair bulgular elde edilmiştir. Sosyal fobide uzun süreli tedavinin sonuçlarını nörogörüntüleme yöntemleriyle tahmin etmeyi amaçlayan çalışmalar, gelecekte tedavi sonuçlarının kestirilmesinde bu yöntemlerin kullanılabileceğini düşündürmektedir.

Sosyal fobide BDT ile ilgili gelecekteki çalışmalar açısından belki de en zorlayıcı gereksinim ilaç tedavileriyle birlikteliğindedir. Terapötik etkilerini kişinin bilinci üzerinde en az etkiyle gösteren (yani, görünen yan etkileri en düşük olan) ilaçların BDT’nin özünü oluşturan becerileri öğrenme ve bunları yapabileceğine inanma yeteneğini daha az engellemesi beklenebilir. Daha müdahaleci yan etkileri olan ilaçlar kişiyi olumlu değişmeleri ilaca yormaya sevk edebilir. Örneğin, sosyal fobiyle ilgili literatürde pek bir ipucu olmasa da, ılımlı benzodiyazepin dozları spesifik fobinin tedavisinde korkulan uyarana yaklaşımı kolaylaştırabilir; ancak, yüksek dozlar anksiyete hissini inhibe ederek maruz bırakmanın etkililiğini azaltabilir.

İlaçları ve BDT’yi “bir araya getirme”nin ne anlama geldiğine dair düşüncemizi genişletmemiz gerekiyor. Bu her zaman ikisini de aynı anda başlamak demek değildir. Örneğin, en iyisi hastanın korkularını yumuşatmak ve korkulan durumlara daha hızlı bir şekilde girmesini teşvik etmek için önce ilaç başlamak mıdır? Sonra ilaç aşamalı olarak azaltılırken BDT ön plana geçebilir mi? Bilişsel-davranışçı müdahalelerin sosyal fobisi olan hastaların psikolojik veya fiziksel olarak bağımlı hale gelmiş oldukları ilaçları bırakmalarına yardımcı olmak için kullanılıp kullanılamayacağını değerlendirmek de önemlidir. Bu strateji panik bozukluğu olan hastalarda başarıyla kullanılmıştır. İlaçlarını başarıyla alan fakat ilaç kesilince nüks yaşamaları mümkün olan hastalarda benzer bir yaklaşım kullanılabilir mi? BDT müdahaleleri farmakoterapiye kısmen yanıt veren hastalarda kazancı artırmak için daha etkili bir şekilde kullanılabilir mi? Psikodinamik psikoterapilerle yürütülen çalışmaların sonuçları ne olacaktır?

Bu alanda belki de en önemli gereksinim bazı yeteneklere sahip profesyonellerin sayısını artırmaktır. Sosyal fobide psikolojik tedavilerin etkili bir şekilde kullanılmasının önündeki en büyük engel, bu tedavileri uygulamak için eğitilmiş profesyonellerin eksikliğidir.

Kaynaklar

Aarre TF. Phenelzine efficacy in refractory social anxiety disorder. A case series. Nord J Psychiatry 2003; 57: 313-5

Abramowitz JS, Moore EL, Braddock AE, Harrington DL. Self-help cognitive-behavioral therapy with minimal therapist contact for social phobia: A controlled trial. J Behav Ther Experiment Psychiat 2008, in press

Aderka IM. Factors affecting treatment efficacy in social phobia: The use of video feedback and individual vs. group formats. J Affect Disord 2008, in press.

Allgulander C, Mangano R, Zhang J, et al. Efficacy of venlafaxine ER in patients with social anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group comparison with paroxetine. Hum Psychopharmacol 2004; 19: 387-96

Allgulander C. Paroxetine in social anxiety disorder: a randomized placebo-controlled study Acta Psychiatr Scand 1999; 100: 193-8

Alnæs R, Torensen S. A 6-year follow-up study of anxiety disorders: development and continuity with personality disorders and personality traits as predictors. Nord J Psychiatry 1999; 53: 409-16

Alnæs R. Social phobia: Research and clinical practice. Nord J Psychiatry 2001; 55: 419-25

Anderson P, Zimand E, Schmertz SK, Ferrer M. Usability and utility of a computerized cognitive-behavioral self-help program for public speaking anxiety. Cogn Behav Pract 2007; 14: 198-207

Baldwin D, Bobes J, Stein DJ, Scharwachter I, Faure M. Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder: Randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 1999; 175: 120-6

Baldwin DS, Pitts N, Gergel I, Travers J. Paroxetine in the treatment of social anxiety disorder (social phobia): An overview. Eur Neuropharm 1998; 8(Suppl 2): S262

Barnett SD, Kramer ML, Casat CD, Connor KM, Davidson JR. Efficacy of olanzapine in social anxiety disorder: a pilot study. J Psychopharmacol 2002; 16: 365-8

Başoğlu M, Marks IM, Kılıç C, Brewin CR, Swinson RP. Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia: Attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. Br J Psychiatry 1994; 164: 652-9

Bhogal KS, Baldwin DS. Pharmacological treatment of social phobia. Psychiatry 2007; 6: 217-23

Blanco C, Antia SX, Liebowitz MR. Pharmacotherapy of social anxiety disorder. Biol Psychiatry 2002; 51: 109-20

Blanco C, Schneier FR, Schmidt A, Blanco-Jerez CR, Marshall RD, Sanchez-Lacay A, Liebowitz MR. Pharmacological treatment of social anxiety disorder: A meta-analysis. Depress Anxiety 2003; 18: 29-40

Blomhoff S, Haug TT, Hellstrom K, Holme I, Humble M, Madsbu HP, Wold JE. Randomised controlled general practice trial of sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalised social phobia. Br J Psychiatry 2001; 179: 23-30

Borge F-M, Hoffart A, Sexton H, Clark DM, Markowitz JC, McManus F. Residential cognitive therapy versus residential interpersonal therapy for social phobia: A randomized clinical trial. J Anxiety Disord 2008; 22: 991-1010

Botella C, Hofmann SG, Moscovitch DA. A self-applied, internet-based intervention for fear of public speaking. J Clin Psychol 2004; 821-30

Bouwer C, Stein DJ. Use of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in the treatment of generalized social phobia. J Affect Disord 1998; 49: 79-82

Brunello N, den Boer JA, Judd LL, Kasper S, Kelsey JE, Lader M, Lecrubier Y, Lepine JP, Lydiard RB, Mendlewicz J, Montgomery SA, Racagni G, Stein MB, Wittchen H-U. Social phobia: Diagnosis and epidemiology, neurobiology and pharmacology, comorbidity and treatment. J Affect Disord 2000; 60: 61-74

Burrows G, Evans L, Baumhackl U, Hebenstreit H, Katschnig H, Schony W. Moclobemide in social phobia. A double-blind, placebo-controlled study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997; 247: 71-80

Busch F, Cooper A, Klerman GL, Penzer RJ, Shapiro T, Shear K. Neurophysiological, cognitive behavioral, and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward an integration. Psychoanal Inq 1991; 11: 315-22

Butler G, Cullington A, Munby M, Amies P, Gelder M. Exposure and anxiety management in the treatment of social phobia. J Cons Clin Psychol 1984; 52: 642-50

Carlbring P, Furmark T, Steczkó J, Eksclius L, Andersson G. An open study of internet-based bibliotherapy with minimal therapist contact via email for social phobia. Clin Psychologist 2006; 10: 30-8

Davidson JRT, Foa EB, Huppert JD, Keefe FJ, Franklin ME, Compton JS, Zhao N, Connor KM, Lynch TR, Gadde KM. Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral therapy, and placebo in generalized social phobia. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 1005-13

Davidson JRT, Hughes DL, George LK, Blazer DG. The epidemiology of social phobia: Findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study. Psychol Med 1993; 23: 709-18

Davidson JRT. Pharmacotherapy of social phobia. Acta Psychiatr Scand 2003(Suppl); 417: 65-71

Davidson JRT, Potts NLS, Richichi EA, Krishnan R, Ford SM, Smith R, Wilson WH. Treatment of social phobia with clonazepam and placebo. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 423-8

Davidson JRT. Pharmacotherapy of social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59: 47-51

de Menezes GB, Fontenelle LF, Versinani M. Gender effect on clinical features and drug treatment response in social anxiety disorder (social phobia). Int J Psychiatry Clin Pract 2008; 12: 151-5

de Quervain DJ-F, Margraf J. Glucocorticoids for the treatment of post-traumatic stress disorder and phobia: A novel therapeutic approach. Eur J Psychiatry 2008; 583: 365-71

den Boer. Social anxiety disorder/social phobia: epidemiology, diagnosis, neurobiology, and treatment. Compr Psychiatry 2000; 41: 405-15

Dingemans AE, van Vliet IM, Couvée J, Westenberg HG. Characteristics of patients with social phobia and their treatment in specialized clinics for anxiety disorders in the Netherlands. J Affect Disord 2001; 65: 123-9

Ermes H, Marom S, Hermesh H. Effectiveness of cognitive behaviour group therapy in shutterers with generalized social phobia: Therapeutic and diagnostic implications. J Affect Disord 2008; 107(Suppl 1): S99

Fahlen T, Nillson HL, Borg K, Humble M, Pauli U. Social phobia: The clinical efficacy and tolerability of the monoamine oxidase-A and serotonin uptake inhibitor brofaromine. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 351-8

Fedoroff IC, Taylor S. Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 311-24

Feltner DE, Pollack MH, Davidson JRT, Stein MB, Futterer R, Jefferson JW, Lydiard RB, DuBoff E, Robinson P, Phelps M, Slomkowski M, Werth JL, Pande AC. A placebo-controlled, double-blind study of pregabaline treatment of social phobia: Outcome and predictors of response. Eur Neuropharm 2000; 10(Suppl 3): S345

Furmark T, Tillfors M, Marteinsdottir I, Fredrikson M. Subcortical predictors of long-term outcome in patients with social phobia revealed by PET and discriminant analysis. NeuroImage 2000; 11(Suppl 1): S213

Gelernter CS, Uhde TW, Climbolic P, Ankoff DB, Vittone BJ, Tancer ME, Bartko JJ. Cognitive behavioral and pharmacological treatment of social phobia: A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 938-45

Gergel I, Pitts C, Oakes R, Kumar R. Significant improvement in symptoms of social phobia after paroxetine treatment. Biol Psychiatry 1997; 42: 26S

Glasgow RE, Rosen GM. Behavioral bibliography: A review of self-help behavior therapy manuals. Psychol Bull 1978; 85: 1-23

Gould RA, Buckminster S, Pollack MH, Otto MW, Yap L. Cognitive-behavioral and pharmacological treatment for social phobia: a meta-analysis. Clin Psychol Sci Pract 1997; 4: 291-306

Gruber K, Moran PJ, Roth WT, Taylor CB. Computer-assisted cognitive behavioral group therapy for social phobia. Behav Ther 2001; 32: 155-65

Harvey AG, Clark DM, Ehlers A, Rapee RM. Social anxiety and self-impression: Cognitive preparation enhances the beneficial effects of video feedback following a stressful social task. Behav Res Ther 2000; 38: 1183-92

Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, Holt CS, Welkowitz L, Juster HR, Campeas R, Bruch MA, Cloitre M, Fallon B, Klein DF. Cognitive-behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: 12-week outcome. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 1133-41

Heimberg RG, Salzman DG, Holt CS, Blendell KA. Cognitive behavioral group treatment for social phobia: Effectiveness at five-year follow-up. Cogn Ther Res 1993; 17: 325-39

Herbert JD, Gaudiano BA, Rheingold AA, Moitra E, Myers VH, Dalrymple KL, Brandsma LL. Cognitive behavior therapy for generalised social anxiety disorder in adolescents: A randomised controlled trial. J Affect Disord 2008 (in press)

Hermesh H, Marom S. The impact of depression on treatment effectiveness and gains maintenance in social phobia: A naturalistic study of cognitive behaviour group therapy. J Affect Disord 2008; 107 (Suppl 1): S99-S100

Hoffart A, Borge F-M, Sexton, Clark DM. Change process in residential cognitive and interpersonal psychotherapy for social phobia: A process-outcome study. Behav Ther 2008 (in press)

Hofmann SG. Cognitive factors that maintain social anxiety disorder: a comprehensive model and its treatment implications. Cogn Behav Ther 2007; 36: 193-209

Høglend P. Brief dynamic psychotherapy in psychiatry. Nord J Psychiatry 1995; 49(Suppl 34): 81-3

Holmes EA, Arntz A, Smucker MR. Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: Images, treatment techniques and outcomes. J Behav Ther Experim Psychiatry 2007; 38: 297-305

Hunt C, Andrews G. Longterm outcome of panic disorder and social phobia. J Anxiety Disord 1998; 12: 395-406

Huppert JD, Roth DA, Foa EB. Cognitive-behavioral treatment of social phobia: New advances. Curr Psychiatry Rep 2003; 5: 289-96

Kasper S, Stein DJ, Loft H, Nill R. Escitalopram in the treatment of social anxiety disorder: randomised, placebo-controlled, flexible-dosage study. Br J Psychiatry 2005; 186: 222-6

Kasper S. Anxiety disorders: under-diagnosed and insufficiently treated. Int J Psychiatry Clin Pract 2006; 10: 3-9

Katschnig H, Stein MB, Buller R, The International Multicenter Trial Group on Moclobemide in Social Phobia. Moclobemide in social phobia. A double blind, placebo-controlled clinical study. Eur Neuropsychopharmacol 1997; 2: 21-9

Katzelnick DJ, Kobak KA, DeLeire T, Henk HJ, Greist JH, Davidson JRT, Schneier FR, Stein MB, Helstad CP. Impact of generalized social anxiety disorder in managed care. Am J Psychiatry 2001; 158: 1999-2007

Katzelnick DJ, Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, Mantle JM, Serlin RC. Sertraline for social phobia: a double-blind, placebo-controlled crossover study. Am J Psychiatry 1995; 152: 1368-71

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 593-602

Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617-27

Klieser E, Wurthmann C, Czekalla J, Landefeld H, Lemmer W, Schulte T. Explaratory pilot study with olanzapine in generalized anxiety disorder (GAD) showed anxiolytic treatment with low-dosages of the atypical antipsychotic. Eur Neuropharm 2000; 10(Suppl 3): S344

Knijnik DZ, Blanco C, Salum GA, Moraes CU, Mamback C, Almeida E, Pereira M, Strapasson A, Manfro GG, Eizirik CL. A pilot study of clonazepam versus psychodynamic group therapy plus clonazepam in the treatment of generalized social anxiety disorder. Eur Psychiatry 2008, in press

Kobak KA, Greist JH, Jefferson JW, Katzelnick DJ. Fluoxetine in social phobia: a double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychopharmacol 2002; 22: 257-62

Koponen HJ, Lepola U, Leinonen E. Fluoxetine in social phobia: An open pilot study. Nord J Psychiatry 1998; 52: 141-6

Lader M, Stender K, Burger V, Nil R. Efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depress Anxiety 2004; 19: 241-8

Liebowitz M, DeMartinis N, Weihs K, Chung H, Clary C. Results from a randomized, double-blind, multicenter trial of sertraline in the treatment of moderate-to-severe social phobia (social anxiety disorder). Eur Neuropharm 2002; 12(Suppl 3): S352

Liebowitz MR, Demartinis NA, Weihs K, Londborg PD, Smith WT, Chung H, Fayyad R, Clary CM. Efficacy of sertraline in severe generalized social anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2003; 64: 785-81

Liebowitz MR, Fyer AJ, Gorman JM, Campeas R, Levin A. Phenelzine in social phobia. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 93-8

Liebowitz MR, Gelenberg AJ, Munjack D. Venlafaxine extended release vs placebo and paroxetine in social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 190-8

Liebowitz MR, Heimberg RG, Schneier FR, Hope DA, Davies S, Holt CS, Goetz D, Juster HR, Lin SH, Bruch MA, Marshall RD, Klein DF. Cognitive-behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: long term outcome. Depress Anxiety 1999; 10: 89-98

Liebowitz MR, Mangano RM, Bradwejn J, Asnis G. A randomized controlled trial of venlafaxine extended release in generalized social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66: 238-47

Liebowitz MR, Schneier F, Campeas R, Hollander E, Hatterer J, Fyer A, Gorman J, Papp L, Davies S, Gully R. Phenelzine vs. atenolol in social phobia. A placebo-controlled comparison. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 290-300

Liebowitz MR, Stein MB, Tancer M, Carpenter D, Oakes R, Pitts CD. A randomized, double-blind, fixed-dose comparison of paroxetine and placebo in the treatment of generalized social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63: 66-74

Lott M, Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, Katzelnick DJ, Katz RJ, Schaettle SC. Brofaromine for social phobia: A multi-center, placebo-controlled, double-blind study. J Clin Psychopharmacol 1997; 17: 255-60

Lundh L-G, Öst L-G. Attentional bias, self-consciousness and perfectionism in social phobia before and after cognitive-behavior therapy. Scand J Behav Ther 2001; 30: 4-16

Lydiard RB. The role of drug therapy in social phobia. J Affect Disord 1998; 50: S35-S39

Masia CL, McNeil DW, Colin LG, Hope DA. Exposure to social anxiety words: Treatment for social phobia based on the Stroop paradigm. Cogn Behav Pract 1999; 6: 248-58

Mattick RP, Peters L, Clark JC. Exposure and cognitive restructuring for social phobia: A controlled study. Behav Ther 1989; 20: 3-23

McEvoy PM. Effectiveness of cognitive behavioral group therapy for social phobia in a community clinic: A benchmarking study. Behav Res Ther 2007; 45: 3030-40

McManus FV. Psychological treatment of social phobia. Psychiatry 2007; 6: 211-6

Menuin DS, Heimberg RG, Jack MS. Comorbid generalized anxiety disorder in primary school phobia: symptom severity, functional impairment, and treatment response. J Affect Disord 2000; 14: 325-43

Montgomery SA, Nil RA, Dürr-Pal N, Loft H, Boulenger J-P. A 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled study of escitalopram for the prevention of generalized social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1270-8

Mörtberg E, Bejerot S, Wistedt AÅ. Temperament and character dimensions in patients with social phobia: Patterns of change following treatment. Psychiatry Res 2007; 152: 81-90

Mörtberg E, Clark DM, Sundin O, Aberg WA. Intensive group cognitive treatment and individual cognitive therapy vs treatment as usual in social phobia: A randomized controlled trial. Acta Psychiatr Scand 2007; 115: 142-54

Munjack DJ, Baltazar PL, Bohn PB, Cabe DD, Appleton AA. Clonazepam in the treatment of social phobias: A pilot study. J Clin Psychiatry 1990; 51(Suppl 5): 35-40

Norton PJ. An open trial of a transdiagnostic cognitive-behavioral group therapy for anxiety disorder. Behav Ther 2008; 39: 242-50

Noyes R, Moroz G, Davidson J, Lieboowitz MR, Davidson A, Siegel J, Bell J, Cain JW, Curlik SM, Kent TA, Lydiard RB, Mallinger AG, Pollack MH, Rapaport M, Rasmussen SA, Hedges D, Schweizer E, Uhlenhuth Eh. Moclobemide in social phobia: A controlled dose-response trial. J Clin Psychopharmacol 1997; 17: 247-54

Pálová E, Kovaničová M. Treatment results and personality disorders in social phobia. Eur Neuropharm 1999; 9(Suppl 5): S282

Pande AC, Davidson JR, Jefferson JW, Janney CA, Katzelnick DJ, Weisler RH, Greist JH, Sutherland SM. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 341-8

Pande AC, Feltner DE, Jefferson JW, Davidson JRT, Pollack M, Stein MB, Lydiard RB, Futterer R, Robinson P, Slomkowski M, Duboff E, Phelps M, Janney C, Werth JL. Efficacy of the novel anxiolytic pregabalin in social anxiety disorder: a placebo-controlled, multicenter study. J Clin psychopharmacol 2004; 24: 141-9

Pohjavaara P, Telaranta T, Väisänen E. The role of the sympathetic nervous system in anxiety: Is it possible to relieve anxiety with endoscopic sympathetic block? Nord J Psychiatry 2003; 57: 55-60

Posternak MA, Mueller TI. Assessing the risks and benefits of benzodiazepins for anxiety disorders in patients with a history of substance abuse or dependence. Am J Addict 2001; 10: 48-68

Prasko J, Horacek J, Houbova P, Kosova J, Klaschka J, Paskova B, Praskova H, Seifertova D, Vyskocilova J. Moclobemide and cognitive behavioral therapy in the treatment of social phobia. Eur Psychiatry 2008; 23(Suppl 2): S302

Reich J, Noyes Jr R, Yates W. Alprazolam treatment in avoidant personality traits in social phobic patients. J Clin Psychiatry 1989; 50: 91-5

Rosser S, Erskine A, Crino R. Pre-existing antidepressants and the outcome of group cognitive behaviour therapy for social phobia. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38: 233-9

Schneier FR, Goetz D, Campeas R, Fallon B, Marshall R, Liebowitz MR. Placebo-controlled trial of moclobemide in social phobia. Br J Psychiatry 1998; 172: 70-7

Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, Liebowitz MR, Weissman MM. Social phobia. Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-8

Schneier FR, Saoud JB, Campeas R, Fallon BA, Hollnader E, Coplan J, Liebowitz MR. Buspirone in social phobia. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 251-6

Scholing A, Emmelkamp PMG. Prediction of treatment outcome in social phobia: A cross-validation. Behav Res Ther 1999; 37: 659-70

Seedat S, Stein MB. Double-blind, placebo-controlled assessment of combined clonazepam with paroxetine compared with paroxetine monotherapy for generalized social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 244-8

Stein DJ, Ipser JC, Balkom AJ. Pharmacotherapy for social phobia. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CDOO12O6

Stein DJ, Versiani M, Hair T, Kumar R. Efficacy of paroxetine for relapse prevention in social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 1111-8

Stein DJ, Westenberg HG, Yang H, Li D, Barbato LM. Fluvoxamine CR in the long-term treatment of social anxiety disorder: the 12- to 24-week extension phase of a multicentre, randomized, placebo-controlled trial. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6: 317-23

Stein DJ. Evidence-based treatment of anxiety disorders. Int J Psychiatry Clin Pract 2006; 10(Suppl 1): 16-21

Stein MB, Chartier MJ, Hazen AL, Kroft CDL, Chale RA, Cote DM, Walker JR. Paroxetine in the treatment of generalized social phobia: Open-label treatment and double-blind placebo-controlled discontinuation. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 218-22

Stein MB, Fyer AJ, Davidson JRT, Pollack MH, Wiita B. Fluvoxamine treatment of social phobia (social anxiety disorder): a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 1999; 156: 756-60

Stein MB, Liebowitz MR, Lydiard B. Paroxetine treatment of generalized social phobia (social anxiety disorder): a randomised controlled trial. JAMA 1998; 280: 708-13

Stein MB, Pollack MH, Bystritsky A, Kelsey JE, Mangano RM. Efficacy of low and higher dose extended-release venlafaxine in generalized social anxiety disorder: a 6-month randomized controlled trial. Psychopharmacol (Berl) 2005; 177: 280-8

Stein MB, Stein DJ. Social anxiety disorder. Lancet 2008; 371-1115-25

Vaishnaci S, Alamy S, Zhang W, Connor KM, Davidson JRT. Quetiapine as monotherapy for social anxiety disorder: A placebo-controlled study. Progr Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31: 1464-9

van Ameringen MA, Lane RM, Walker JR, Bowen RC, Chokka PR, Goldner E, David GJ, Lavallee Y-J, Nandy S, Pecknold JC, Hadrava V, Swinson RP. Sertraline treatment of generalized social phobia: a 20-week, double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2001; 158: 275-81

van Ameringen MA, Mancini C, Oakman JM, Farvolden PG, Walker JR, Lane RM. Predictors of sertraline response in the treatment of generalized social phobia. Eur Neuropharm 2001; 11(Suppl 3): S304

van Ameringen MA, Walker JR, Swinson R, Lane RM. 24-week prevention of relapse of generalized social phobia study in responders to 20-weeks of sertraline treatment. Eur Neuropharm 2000; 10(Suppl 3): S336

van Dam-Baggen R. Group social skills training or cognitive group therapy as the clinical treatment of choice for generalized social phobia? J Anxiety Disord 2000; 14: 437-51

van Vliet I, den Boer JA, Westenberg HG, Pian KL. Clinical effects of buspirone in social phobia. J Clin Psychiatry 1997; 58: 164-8

van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG. Psychopharmacological treatment of social phobia: a double-blind placebo controlled study with fluvoxamine. Psychopharmacol 1994; 115: 128-34

van Vliet IM, den Boer JA, Wstenberg HGM. Psychopharmacological treatment of social phobia: Clinical and biochemical effects of brofaromine, a selective MAO-A inhibitor. Eur Neuropsychopharmacol 1992; 2: 21-9

Varia IM, Cloutier CA, Doraiswamy PM. Treatment of social anxiety disorder with citalopram. Progress Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2002; 26: 205-8

Versiani M, Amrein R, Montgomery SA. Social phobia – long-term outcome and prediction of response – a moclobemide study. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12: 239-54

Versiani M, Nardi AE, Figueira I, Marques C. Doble-blind placebo controlled trial with bromazepam in social phobia. J Bras Psiq 1997; 46: 167-71

Versiani M, Nardi AE, Mundim FD, Alves AB, Liebowitz MR, Amrein R. Pharmacotherapy of social phobia: A controlled study with moclobemide and phenelzine. Br J Psychiatry 1992; 161: 353-60

Versiani M, Nardi AE, Mundim FD, Pinto S, Saboya E, Kovacs R. The long-term treatment of social phobia with moclobemide. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11(Suppl 3): 83-8

Versiani M. A review of 19 double-blind placebo-controlled studies in social anxiety disorder (social phobia). World J Biol Psychiatry 2000; 1: 27-33

Vyskocilova J, Prasko J, Novak T, Adamcova K, Pohlova L. Is there any influence of personality disorder in the treatment of social phobia. Eur Psychiatry 2008; 23(Suppl 2): S95

Wang PS, Berglund P, Kessler RC. Recent care of common mental disorders in the United States: Prevalence and conformance with evidence-based recommendations. J Gen Int Med 2000; 15: 284-92

Wells A, Papageorgiou C. Brief cognitive therapy for social phobia: a case series. Behav Res Ther 2001; 39: 713-20

Westenberg HG, Stein DJ, Yang H, Li D, Barbato LM. A double-blind placebo controlled study of controlled release fluvoxamine for the treatment of generalized social anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 2004; 24: 49-55

Wild J, Hackmann A, Clark DM. Rescripting early memories linked to negative images in social phobia: A pilot study. Behav Ther 2008; 39: 47-56

Zerbe KJ. Uncharted waters: Psychodynamic considerations in the diagnosis and treatment of social phobia. Bull Menninger Clin 1994; 59(Suppl A): A27-37

Zohar J, Sheba C. Underlying pathology and treatment of social phobia. Eur Neuropharmacol 2005; 15(Suppl 22): S95

Kallozal sendromu olan kişiler kendi kendileriyle konuşabilirler mi?

Kallozal sendrom (diğer adıyla, “bölünmüş beyin”) beynin iki yarı küresini birbirine bağlayan liflerin oluşturduğu, beynin ortasını kaplayan sert dokunun (corpus callosum), (doğuştan yokluk, operasyon, vs. gibi) çeşitli nedenlerle olmaması/kesilmesi sonucu ortaya çıkan tabloya verilen addır. Beynin iki yarı küresi arasındaki bağlantıların kesilmesi, aralarındaki iletişimi ortadan kaldırır ve böylece bağımsız bir şekilde işlev görmelerine yol açar.

Peki, kuramsal bir deneyde, korpus kallosum’u tamamen ayrılmış bir kişinin her iki yanına birer bilgisayar konularak monitörler arasında öyle bir bölme yerleştirilir ki, sol göz sağ tarafı göremez, sağ göz sol tarafı… Her bilgisayarın bir de klavyesi vardır.

Deneyden önce kişiye soldakine sol elle, sağdakine sağ elle yazarak bilgisayarla sohbet edeceği söylenir. Ayrıca, tanınabilecekleri herhangi bir bilgi (ör. kişisel ayrıntılar) vermeyeceklerdir.

• Böyle bir deney işler mi?
• Denek kendi kendine konuştuğu zamanları anlar mı?
• Deney başarılı olursa, bu, içimizde iki bilincin aynı anda yaşıyor olduğu ve aralarında iletişim kurma yeteneğinin bedenin dışında bulunduğu anlamına gelir mi?

---

Kaynak: www.reddit.com/r/neuro/comments/anhhs7/would_a_person_with_callosal_syndrome_be_able_to/

Geçmişi Beklemek

(PsikeArt, Mayıs Haziran 2019: Sayı 63)

Bir gün, içinde kendimi kaybolmuş hissettiğim AVM’lerden birinde dolaşırken, yürüyen merdivenlere adım atacağım anda, bir tür baş dönmesi hissettim. Algım daha sonra geldi: Yürüyen merdiven duruyordu; yürümüyordu. İlk anda bu nahoş hissin yürümesi gereken merdivenin durduğunu fark etmekten kaynaklanan şaşkınlık duygusuyla ilişkili olabileceğini düşündüm. Fakat daha sonra bu yaşantı hemen o sıradaki okumalarımla birleşti ve bunun “tahmin eden beyin” (predicting brain) olgusunun tipik bir örneği olduğunu anladım. Daha çok şey öğrendikçe, “tahmin eden beynin” zihinsel faaliyetlerimizin birçok yönü için açıklayıcı bir yaklaşım olabileceğini gördüm. Çünkü ben yürüyen merdivenin yürüdüğünü tahmin ediyordum, yürümesini bekliyordum, ama beklentimin gerçekleşmediğini “görünce” be(yi)n afalladı(m). İşte beynin çalışma biçimi budur: Hem beklemek, hem de beklememek. Evet, bir yandan beklemek, çünkü neler olup biteceğini tahmin etmek ve ona göre hazırlanmak; öte yandan, değişik bir durum beklememek ve her şey aynı şekilde devam ediyormuş gibi tekdüze çalışmak. Beyin tüm faaliyeti sırasında bu tür tahminler yaparak, yani, geçmişten çıkarsanan beklentilerle işlev görür. Bunun en basit örneği, başımızın ve gözümüzün bedenimizle birlikte sürekli hareket ediyor olmasına karşın, dış dünyayı hep kararlı bir şekilde algılamamızdır. Bu bize beynin “gördüğüne göre” değil, kendi oluşturduğu tahmini modele göre algılayıp davrandığını gösterir.

“Tahmin” , “prediction”; “tahmin eden beyin” de “predictive brain” için geçici olarak önerdiğim bir terim. “Öndeyici beyin” ya da “yordayıcı beyin” de denebilir, fakat bunlar cümle içinde kullanılınca hantal göründüklerinden, şimdilik “tahmin” sözcüğünü tercih ediyorum. Hem terminolojik, hem de işlevsel olarak hazırlanma (preparation), önsezi (anticipation), öngörü (prospection), beklenti (expectation) gibi kavramlarla akraba gibi görünüyor. Kısaca açıklamak gerekirse; beyin daha olaylar olmadan önce zaten neler olup biteceği konusunda bir tahminde bulunur ve tahmin edilenlere en iyi uyan algıları, davranışları, fizyolojik tepkileri ve kişilerarası ilişki yollarını harekete geçirir. Beynin bu kadar etkili bir şekilde işlemesinin altında, farklı zamansal noktaları birleştirme ve gelecekteki davranışları düzeltmek amacıyla geçmişten yararlanma yönündeki bu tahmin yeteneğinin yattığı ileri sürülmüştür. (“Beynin bütün işlevi şunda özetlenebilir: hata düzeltme.” Ashby, 1947) Tahminler sürekli, otomatik ve tümüyle bilinçsiz olup beyin süreçlerinin her düzeyinde işler. Beyin bu tahminleri yapmak için şimdiki durumla birlikte geçmiş deneyimleri ve öğrenmeyi kullanır. Bu tahmin yetisi bireylerin bir olay olur olmaz daha rahat bir şekilde, etkili ve hızlı yanıt vermesini sağlar. Ve bilindiği gibi, daha hızlı tepki göstermeye hazır olan hayvanların hayatta kalma ve genlerini sonraki kuşaklara geçirme olasılıkları daha yüksektir.

Haz İlkesinin İmkansızlığı

(Düşünbil Dergisi’nin 77.sayısında yayımlandı.)

“… kendimi öldürmedimse, biraz daha fazla matematik öğrenmek istediğim içindir.”

Bertrand Russell, Mutluluk Yolu, sa. 11

“Freud’un Uygarlık ve Hoşnutsuzlukları kitabına Editör’ün Girişi’nden Freud’un seçtiği özgün başlığın “Das Unglück in der Kultur” olduğunu öğreniyoruz. Sonradan başlık Das Unbehagen in der Kultur olmuş. Yani, Talihsizliği (Unglück), Rahatsızlığa (Unbehagen) dönüştürmüşler, nedense: “Kültürdeki Talihsizlik”, “Kültürdeki Rahatsızlık” olmuş. Sanki yazgısal bir şey, iradi bir şey haline getirilmiş. Bir an Unglück’ün Unbehagen’e değiştirilmesini bir yana bıraksak bile, Kultur’un Civilisation’a dönüşmesine ne diyeceğiz? Kitabın İngilizce’deki acı verici başlığını biliyorsunuz: Civilisation and Its Discontents! Kültür değişmiş ve Uygarlık olmuş! Talihsizlik de Hoşnutsuzluklar… Belki de birbirinin yerine kullanılabilecek kavramlar, ama sanki aralarında küçük de olsa kimi farklılıklar var gibi. Ayrıca, bu sözcüklerin çıkışlarından bu yana ikisi de, yani, kültür de uygarlık da  giderek çeşitlenmiş. Örneğin, ilk başta uygarlık, sayılmayan bir ad iken, tek bir şeyi anlatırken, zamanla sayılır olmuş: “uygarlıklar” sözcüğü ortaya çıkmış: İlkel uygarlıklar, gibi. Sayılmayan bir ad olarak uygarlık,  “bir toplumun merkezileşmiş, kentleşmiş, katmanlaşmış bir yapıya doğru gelişmesini anlatır.” Bir başka tanımlamayla, uygar toplum, doğal ortamdan ayrılmış ve doğa üzerinde egemenlik kurmuş toplum olarak kabul edilir. Latince civitas (kent, şehir) ve civis (yurttaş) ile ilişkilidir. Burada, kent anlamındaki “medine”den gelen “medeniyet” sözcüğünün civilisation’la ilişkisinin daha belirgin olduğuna değinmeden geçmeyeyim. Üstelik, “uygarlık” sözcüğünün erkenden kent yaşamına geçen Uygur Türklerinden geldiğine dair doğrulanmamış bilgiler bulunduğunu da ekleyeyim. Uygarlık, “doğadan kopma ve onun üzerinde egemenlik kurma” halini anlattığına göre, “tarihsel, toplumsal gelişme süreci içinde yaratılan bütün maddi ve manevi değerler ile bunları yaratmada, sonraki nesillere iletmede kullanılan, insanın doğal ve toplumsal çevresine egemenliğinin ölçüsünü gösteren araçların bütünü” olan kültürle örtüşen birçok yönü olması doğaldır. Nihayetinde bunlar, yani, uygarlık ve kültür, “nihai” gerçeklikler değil (öyle bir şeyler varsa elbette). Hatta bunlar, daha çok, biz insanların algıladıklarımıza ve olup bitenlere verdiğimiz adlar. O halde, uygarlık ve kültür üzerine değinmeleri kısa kesip mutluluğa geçeyim.

Mutluluğu geniş anlamda “iyi bir hayat yaşamak” olarak alırsak, entelektüel tarihin en başından beri “iyi hayat”ı neyin oluşturduğu konusunda epey tartışma olmuştur. İlk çağlardan bu yana iyilik haliyle ilgili araştırmaların iki ana eksen etrafında döndüğü söylenebilir: 1) Hedonizm’e göre, iyilik haz ya da mutluluktan oluşur. 2) Yudemonizm’e (eudaimonism) göre ise, “iyilik sadece mutluluk değildir, onun daha fazlasıdır. Aslında iyilik hali, insanın potansiyelinin (demon’unun ya da hakiki doğasının) gerçekleşmesinde bulunur.” Bu iki gelenek, insan doğasına ve iyi bir toplumu neyin oluşturduğuna dair farklı görüşler üzerine kurulmuştur. M.Ö. 4. yüzyılda yaşayan Aristippos hayatın amacının azami miktarda haz yaşamak olduğunu ve mutluluğun hedonik anların toplamı olduğunu öğretiyordu. Hobbes mutluluğun insani iştihalarımızın peşine düşüp onları elde etmekte yattığını savunuyordu, De Sade duyumsama ve haz peşine düşmenin hayatın nihai amacı olduğuna inanıyordu. Bentham gibi faydacı filozoflar da iyi bir toplumun bireylerin hazlarını ve öz-çıkarlarını azamiye çıkarma çabası yoluyla inşa edileceğini savunuyordu.

Aldatmayı Saptama Algoritması İşe Yarar Mı?

Psikeart Ocak-Şubat 2019 (Aldatma)

Ebeveyn ve evlat sevgisi de dahil olmak üzere, belirgin toplumsal içgüdüler bahşedilmiş herhangi bir hayvan, kaçınılmaz olarak bir ahlak anlayışı ya da vicdan kazanacaktır.

(Darwin, İnsanın Kökeni)

Kurallara uymamak bir marifet midir? Kurulu düzene başkaldırı mıdır? Devrimci bir eylem midir? Örneğin, İstanbul’un kaotik trafiğinde gıdım gıdım ilerlemeye çalışırken yanımızdaki emniyet şeridinden 90 km hızla geçen arabayı bu devrimci eylemi için alkışlamalı mıyız? Görüyoruz, kimi arkasında Arapça Besmele yazan bir Doblo, kimi KAtatürk imzalı bir Astra olabiliyor. Yani, ideolojik bir mesele değil, belli ki. Bir Müslüman sıkışık trafikte kurallara uyarak beklerken yanından kurallara uymadan geçen, hatta emniyet şeridine çok yaklaştığı için korna çalıp kenara çekilmesini isteyen besmeleli bir Doblo sürücüsü hakkında ne düşünür acaba? Ya da aynı durumdaki bir Atatürk hayranı, arkasına KAtatürk imzası yapıştırmış bir arabanın emniyet şeridinden -muhtemelen bir suçluluk da hissetmeden- ilerlemesini nasıl yorumlar?

Kısa da olsa bir dönem göz ağrımız olan Psikodiyalektik Araştırmalar Derneği’nde Gönül Yarası filmi üzerine yönetmen Yavuz Turgul’un da katıldığı bir söyleşide, filmdeki Halil (Timuçin Esen) karakteri dolayımıyla solcuların psikopati meselesini çözmeleri gerektiğini, 12 Eylül öncesinde olduğu gibi, bazı toplumsal hareketlerin psikopatlara açık olması yüzünden değerinden kaybettiğini, ileride de kaybedeceğini, vs. söylemiştim. Sonlara yaklaşmıştık sanırım, çok fazla tartışmaya zamanımız yoktu, ancak, tarihsel ilerlemede psikopatların rolünü göz ardı etmemek gerektiği, birçok ilerlemede başı çektikleri, vs. şeklinde uyarılar geldiğini hatırlıyorum.

Öte yandan, herkes emniyet şeridinden gitse, yol boş kalırdı elbette. Buradan, birilerinin yararlanabilmesi için en azından çoğunluğun kurallara uyması gerektiği sonucunu çıkarabiliriz. Nitekim, insanların birbirlerini öldürmelerini, işkence çektirmelerini istemiyoruz; özellikle çocuklara, zayıf durumda olanlara, hastalara kötü muamele edilmesi halinde genel bir itiraz yükseliyor, vs. Neyse ki, ortak karşı çıkacağımız birçok konu var. Daha önce Psikeart’ın bazı sayılarında insanın toplumsal bir varlık olduğundan, bu durumun insanı toplumsal zihinle düşünmeye mecbur bıraktığından, dolayısıyla, insanı her zaman ilişkileri içinde değerlendirmenin temel bir ilke olması gereğinden söz etmiştim. Bu yazıda, söz konusu toplumsallığı aşındırması beklenen, ama doğal tarihte bunca süre geçmesine karşın insan hayatındaki mevcudiyetini sürdürme başarısı gösteren Aldatma’dan söz edeceğim.

Aşkın Sinir-bilimi

PsikeArt Kasım-Aralık 2018 (Nörobilim)

Teknoloji öyle ilerledi ki, Mars’a yolculuklar planlanabiliyor ve belki de yakında gerçekleştirilebilir hale gelecek. Hatta güneş sisteminin yakınlarından geçen gök cisimlerine gözlem aracı gönderebilecek durumdayız. Ancak, hala dünyada epey bir insan Dünya’nın düz olduğundan emin. Ya da başka bir kısım insan da aya gidilmediğine inanıyor. Teknolojinin ulaştığı düzeyi ve bulgularını kabul etmekte güçlük çekenlerin önemli bir bölümü geleneksel düşünce biçimlerinden kopamayanlar olabilir, ancak, öyle sanıyorum ki, küçük de olsa, bir başka kısmını bu gelişmelerin Dünya’nın büyüsünü bozabileceğine inananlar oluşturuyor. Örneğin, bazıları eğer aya gerçekten gidildiyse ve astronotlar o koca ayaklarıyla ay yüzeyinde dolaştılarsa, sevgilisiyle bir akşam vakti aya bakarak şiir okumanın yaratacağı romantizmin bozulacağı kanısındalar. Bu bakış açısının altında bir yönüyle beyin ile kalp ya da akıl ile duygu arasındaki yarılmanın yattığı düşünülebilir. Dolayısıyla, aşk gibi kalple doğrudan bağlantılandırılmış bir olgu söz konusu olduğunda, yaşantıyı değil de bilgiyi işin içine sokmanın yaratacağı rahatsızlık da bu fasıldan sayılabilir. Dünya giderek büyüsünü yitirir ve mekanikleşirken, böylece doğa giderek hayatımızdan çıkarken, sonuçta koşmak yürümeye, fotoğraf çekmek seyretmeye, bilmek yaşamaya ve anlamaya giderek daha fazla üstün gelirken, elimizde kalan son iyi şeylerden birini daha, yani, sevgiyi, sadece yaşamaya bırakmak yerine, bilgi nesnesi haline getirmekte gerçekten de sakınca yok mu?

Bu soruya 12 Eylül Cuntası’ndan sonraki o boğucu karanlıkta bana mum ışığı olmuş Bilim ve Sanat dergisinin yayımladığı kitaplardan birinde okumuş olduğum bazı ifadelerle yanıt vermek isterdim. Ama ne yazık ki, şu anda elimde değil; bir şekilde kitaplığımdan kaybolan bu kitabı daha sonraki aramalarımda piyasada da bulamadım. Bu yüzden, ancak hatırladığım kadarıyla söyleyebilirim: Orada kendisi de bir bilim adamı olan yazar, yukarıdaki meseleyi tartıştıktan sonra konuyu bilimin güzelliğine getiriyor ve bir fizik formülünden örnek vererek bilimin aslında ne kadar şiirsel bir dili olduğunu, insana ne kadar yüksek bir estetik haz verebileceğini anlatıyordu.

Ben de bu yazıda, şiirsel bir dille olmasa da, kendisi bir şiir olan sevme eyleminin aslında nasıl milyonlarca yıl süren şiirsel bir örgütlenmenin ürünü olduğunu, o sırada bedenimizde nasıl şiirsel işler döndüğünü kısaca anlatmaya alışacağım. İngilizce “love” sözcüğünün dilimizde en az iki karşılığı var: sevgi ve aşk. Her ikisi birbiri yerine kullanılabilirse de, annenin çocuğa duyduğuna sevgi, kadınla erkek arasında gelişen duygusal bağa ise aşk demek daha uygun gibi görünüyor. Bu yüzden, yazının birçok yerindeki sevgi sözcüğü yerine aşkı, aşk yerine de sevgiyi koymak mümkündür.

GİRİŞ

Daha önce bir yerde yazmış olabilirim, ama yineleyeyim: Aşk üzerine bir yazıda Freud’dan söz etmemek, Marx’sız sosyoloji yazmaya benzer. Freud’a göre aşık olmak, bazı durumlarda, cinsel içgüdüler açısından doğrudan cinsel doyum arayan nesne yüküdür ve bu yük bu amaca ulaşıldığında, tekrar ortaya çıkmak üzere, tükenir. Buna “şehevi sevgi” diyebiliriz. Çocuk ilk sevgi nesnesini ebeveynin birinde bulur. Daha sonraki bastırma, çocuğu cinsel hedeflerin pek çoğundan vazgeçmeye zorlar. Çocuk hala ebeveynine, ama “amaçlarına ket vurulmuş” içgüdülerle, bağlı kalır. Bu da “sevecenlik” olarak adlandırılabilir.

Okumaya devam et →

Kültürel Kalıtımın Bir Yolu: “Memetik”?

(PsikeArt 2018; 9: 6-11)

Yeryüzü açısından iyi ya da kötü olduğuna bakmaksızın, “insan türünün hayatta kalma başarısının nedeni kültürdür” denirse, çok yanlış bir saptama olmayacaktır. İnsan önceki kuşaktan miras aldığı genetik yapısıyla bu dünyaya geldiğinde, kendisini aynı zamanda verili bir kültür dünyası içinde de bulur. Kültür, tıpkı genler gibi, önceki kuşağın bilgilerini sonrakine aktarır. Ancak, genetik kalıtım birçok açıdan incelenmiş ve hakkında çok şey öğrenilmiş olmasına karşın, kültürel kalıtımın nasıl gerçekleştiği konusunda bilgilerimiz kısıtlıdır. Oysa, dışımızdaki türlerden farklı olarak, hayat bilgileri (yemek yemeden oturup kalkmaya, konuşmaya, patates pişirmeye, çalışmaya, yüzmeye, bisiklete binmeye, vs. dair birçok bilgi) biz insanlara hazır olarak sunulmakta, çeşitli yollarla aktarılmaktadır. Kültürün bu şekilde kalıtımının insan için anlamını ve işleyiş biçimini açıklamak için çeşitli kuramlar öne sürülmüş, çalışma alanları oluşturulmuştur. Bu yaklaşımlardan biri, kültürü evrimsel açıdan açıklamaktır. Buna göre, bizimki dahil, tüm türlerde en önemli kalıtım mekanizması genetiktir.

Örneğin, evrimsel psikologlara göre, insanlar arasında yağlı yiyeceklerin yaygın olarak beğenilmesinin nedeni, türümüzün uzak geçmişinde ender fırsatlarda olabildiğince çok yağ tüketilmesinin önemli olmasıdır. Böyle bir varsayım yeni kültürel eğilimleri açıklamak için de yardımcı olabilir: Örneğin, son zamanlarda obezitedeki artış, yeni bir çevresel değişikliğin (ucuz, bol yağlı yiyeceklerin kolayca bulunabilmesinin) sonucudur. Sadece biyolojinin değil, kültürün de kendine özgü bir evrimi olduğunu savunan kültürel evrim kuramcıları ise, genetik olmayan kalıtımı, özellikle de öğrenme yoluyla edinilen kültürel kalıtımı, türlerin toplumsal ve biyolojik çevrelerine uyum sağlamadaki olumlu, yaratıcı rol oynayan bir etken olarak daha fazla vurgular.

Okumaya devam et →

Hemcinslerimizden Neler Bekleyebiliriz?

Psikeart’ın Temmuz-Ağustos 2018 (Empati) sayısında yayımlandı.

İnsanlar dünyada giderek çoğalsalar da, çeşitli nedenlerle birbirlerine daha çok yaklaşmak zorunda kalsalar da, toplumsal ilişkiler açısından daha fazla uzaklaşıyor gibi görünüyorlar. Teknoloji kıtalar arası ilişkileri kolaylaştırırken, komşular birbirini tanımaz hale geliyor. Çok uzun zamandır birbirine temas ederek, birbirini görerek, duyarak hemcinsini anlama yeteneğini geliştiren insanların empati yeteneğine ne olduğu/olacağı sorusu da giderek daha çok önem kazanıyor. Sözgelimi, gözünün önünde arkadaşlarının, sevdiklerinin acı çektiğini görerek ona göre duygu dünyasını oluşturan insanın, ekranda gördüğü hemcinslerinin acılarına karşı nasıl bir duygu içinde olduğu, daha önemlisi, gelişmeler bu şekilde seyrederse, gelecekte bütün bunların insanın duygu dünyasını nasıl etkileyeceği, üstünde düşünmemiz gereken bir soru olarak önümüzde duruyor. Sinir-bilimin bu konuda neler söylediğine bakarak, hemcinslerimizden neler bekleyebiliriz, herkeste ve kendimizde, mümkünse, bu yetimizi ne ölçüde geliştirebiliriz, onu görelim:

 

Toplumsal Biliş ve Duygular

En başta şunu söylemek gerek: İnsana dair Robinsoncu anlayış hem ekonomi politikte, hem de doğal bilimlerde aşılmıştır. Öyle görünüyor ki, insan toplumsal bir varlıktır ve insanı toplumsal bağlamından soyutlayarak anlamaya çalışan her çaba eksik kalacaktır. İnsan zihnini, ister bilinç, duygu, algı gibi tek tek ayrı yetileriyle, isterse bütün bir çalışma aygıtı olarak anlamaya çalışalım, kalkış noktamız toplumsal zihin ya da toplumsal beyin olmak zorundadır. Zihin araştırmalarının geçmişinde ihmal edilen bir diğer önemli alan da, duygu dünyamızdır. Aslında, en biyolojik gibi görünen duygularımız ile en toplumsal gibi görünen kişilerarası ilişkilerimiz bir madalyonun iki yüzü gibi birbirini tamamlarlar, çünkü, kısaca söylenirse, dünyaya uyum sağlayabilmemiz için toplumsal zihnin sağlıklı çalışması, başka bir deyişle, diğer insanları ve dünyayı anlamamız gerekmekte; bu süreçte de duygularımız yol gösterici bir rol üstlenmektedir. Nitekim, duyguların işlenmesinde önemli oldukları gösterilmiş olan çoğu yapının toplumsal davranışlar için de önemli oldukları ortaya çıkmıştır. Birkaç örnek vermek gerekirse: toplumsal görme sinyalleri hem yüz konusundaki bilgiler (yüz ifadesi, bakışın yönü), hem de beden konumu ve hareketlerine dair bilgiler içerir.

 

Son zamanlarda tanımlanan, duysal yolaklardan biri olan yavaş iletici C-aferent lifleri, insula’ya hoş, hafif dokunuşlar konusunda bilgi taşırlar ve bunlar şefkat gibi toplumsal duysal sinyallerin işlenmesinde işlev görüyor olabilirler. Konuşmanın tınısı çeşitli duyguları haber veriyor olabilir. Amigdala, ön şakak bölgesinden  son derece işlenmiş görsel bilgiler alır ve bu tür algısal bilgilerin diğer beyin bölgelerinde işlenmesi için gerekli kodları depolar. Böylece, işlenmekte olan uyaranların toplumsal önemine dayanarak bellek, dikkat, karar verme ve diğer bilişsel işlevleri etkileyebilir. Korku ve ilişkili duyguların, muhtemelen daha kapsamlı bir şekilde işlenmesinde rol alır. Amigdala temel duyguların tanınmasının ötesinde, daha karmaşık toplumsal yargılarda da rol alır. Örneğin, diğer ırktan insanların yüzleri gösterildiğinde, etkinlik düzeyi farklılaşır. Tehdit değerlendirmesi açısından da önemlidir: İki yanda da amigdala’sı hasar görmüş hastalarda kişilerin yüzlerine bakarak ne kadar güvenileceğine dair yargıları bozulmuştur, şöyle ki, bu yüzleri olduklarından daha güvenilir bulurlar. Yüksek düzey korteksler ise, bu modüller arasında ilişki kurarak bilgilerin bütünleşmesine yardımcı olurlar.

Okumaya devam et →