Psikiyatri

Korku

PsikeArt, Ocak Şubat (19) 2012 (korku), sa. 12-19

GİRİŞ

Bu sayının kapak konusu, korku. Hafta sonunda bu konuyu nörobilimsel açıdan inceleyen bir şeyler okuyup bir derleme yapmayı planlarken, ve aslında yazı için zaten çok geç kalmışken, tutup bir de yeni gösterime girmiş olan bir filme gitmek daha çekici geldi. Martin Scorsese’nin çok övülen, 3 boyutlu yeni filmini (“Hugo”) seyretmeye başladığımda, bir an “déjà-vu” (“bu sahneyi daha önce görmüştüm”) hissine kapıldım. Bir süre daha seyredince zihnim aydınlandı: Filmin ana temasını, Psikeart’ın “Yanılsama” sayısı için okuyup özetlediğim makalelerden birinde geçen bir gerçek hayat hikâyesi oluşturuyordu. Psikeart okuyanlar şanslılar, filme giderlerse, söz konusu yazının şu paragrafını hatırlayacaklardır, ki bu aynı zamanda filmin senaryosu sayılabilir (Psikeart 2010 Kasım Aralık 12: 28-33): “O yıllarda bir Fransız sihirbaz tarafından yapılan bir âlet hâlâ kötü ününü sürdürmektedir. 1888’de kendisi de sihirbaz olan Georges Méliès, Théâtre-Robert-Houdin’i satın aldı.

Birkaç yıl sonra Louis Lumière ona son buluşunu gösterdiğinde kameranın sihir gösterileri için taşıdığı olanakları hemen anladı. Lumière’in aleti satması için yalvardı, olmayınca kendisi yapmaya karar verdi. 1895’te Méliès, Théâtre-Robert-Houdin’de dünyadaki ilk halk sinemasını açtı.

Okumaya devam et →

Depresyonun Nörobiyolojisi

PsikeArt, Ocak Şubat (15) 2011 (depresyon), sa. 40-50

Depresyonun Nörobiyolojisi

 Depresyonun bedenimizdeki, daha doğrusu merkezî sinir sistemimizdeki biyolojik belirleyicileri ve göstergeleriyle (nörobiyolojisiyle) ilgili bilgilerimizi gözden geçirmeden önce, birkaç noktayı açıklığa kavuşturmak iyi olur. Her şeyden önce, “depresyon” dediğimizde, ne sadece “üzüntü” gibi bir duygu durumundan, ne de diyabet gibi tıp içinde kalarak -hiç değilse büyük ölçüde- anlaşılabilecek bir “hastalık”tan söz ediyoruz. Bugün psikiyatride kullanılan biçimiyle, alkol ya da keyif verici diğer maddelerin kullanımının ya da tıbbî düzensizliklerin sonucu olarak ortaya çıkan depresif (çökkün) ruh hallerinin yanısıra, iki-uçlu bozukluk (manik-depresif hastalık), tek-uçlu yineleyen depresyon, distimi, depresif uyum bozukluğu gibi çökkün duygu durumunun egemen olduğu hastalıklarda görülen depresyon, belli tanı ölçütleriyle tanımlanan bir klinik tabloya verilen addır. Ancak, bu tanımlanmış / operasyonelleştirilmiş haliyle bile “depresyon”u anlamak için, onun tek bir hastalıktan ibaret tıbbî bir durum olmadığını akılda tutmak gerekir. Bu haliyle “depresyon”, belli tanı ölçütlerini dolduran, başka bir deyişle, görünürde belli ortak özellikleri paylaşan çeşitli ruh hallerinin ortak adı olarak tanımlanabilir. Bunun önemi, depresyona dair bilgilerin tümünün, ister klinikte yürütülmüş tanı ve tedavi çalışmaları, isterse hayvanlarla yapılmış laboratuar çalışmaları olsun, çeşitli depresyonları içeren karmaşık bir olgular kümesinden elde edilmiş olmalarıdır. Bu nedenle,

bir yandan farklı olguları inceledikleri halde aynı olguyu inceledikleri varsayıldığı için, öte yandan hem farklı insan gruplarında, hem de hayvanlarda yapıldığı halde tüm tanı ve tedavi çalışmalarının sonuçları tüm insanlar için geçerliymiş gibi davranıldığı için, aşağıda yazılanlar ihtiyatla değerlendirilmelidir. Bütün bunlara ek ve belki daha önemli olarak, depresyon gibi nüfusun tümünde bu kadar yaygın görülen bir “ruhsal durum”u hastalık olarak ele alıp incelemenin sosyal, ekonomik, politik, tarihsel, mantıksal ve felsefî temelleri mutlaka sorgulanmalıdır.

Okumaya devam et →

Ziben (Zihin+Beyin+Beden)

Ziben(^[1])(^[2])

PsikeArt, Temmuz Ağustos (52), 2017, (ruh ve beden), sa. 6-11

Ruhsal-olan ile bedensel-olanın kesiştiği alanlardan bir örnekle başlayayım: “Bedensel” olduğu kadar, “ruhsal” da olan, acı çekme fenomeniyle… Bir yerimiz yaralandığında hissettiğimiz (fiziksel) acı ile, birlikte olmak istediğimiz kişi ya da grup tarafından reddedildiğimizde hissettiğimiz (toplumsal) acı arasında köken ve işleyiş açısından pek az fark vardır. İkisi de bizi hayatta tutmak için evrimleşmişlerdir ve neredeyse aynı beyin yolları tarafından iletildikleri aynı merkezler tarafından değerlendirilirler. Yaralanmanın doğurduğu fiziksel acı nasıl bedensel bütünlüğümüzün yok olmasına yönelik bir tehlikenin habercisiyse, dışlanmanın neden olduğu toplumsal acı da ruhsal bütünlüğümüzün yok olmasına yönelik tehlikenin habercisi olarak işlev görmektedir. Daha ilginci, acı çeken birini gören “öteki”nde de acının hemen hemen benzer süreçlerden geçerek yaşanıyor olmasıdır. O halde, acı, insan bireyinin bedensel, ruhsal ve toplumsal bir varlık olduğunu gösteren en iyi örneklerden biridir. Ya korku? Endişe? Sevinç? Duygularımızın tümü için benzer sözler edebilir, yani, hem bedenden, hem de insan ilişkilerinden kaynaklanabileceklerini, dahası, hem fiziksel hem de toplumsal durumumuz hakkında “bize” bilgi verdiklerini söyleyebiliriz. İster acı, korku, endişe, öfke gibi “eksi”, isterse sevinç, neşe, merak gibi “artı” duygular olsun, tüm duygularımızın “ruhumuzun” önemli bir parçası olduğunu biliyoruz? Peki, düşüncelerimiz? İnançlarımız? Onlar da aynı şekilde… ruhu nasıl tanımlarsak tanımlayalım, kendisini duygular, düşünceler, inançlar şeklinde gösterdiğini söylemek çok yanlış olmayacaktır. Bu durumda, ruh ve beden üzerine düşünürken akla gelebilecek sorulardan biri, belki de ilki şudur: Ruhsal dediğimiz şeylerin, bedenle ilişkisi nedir? Ya da tersi…

Eğer ruhsal işlevler bedenin/beynin çalışmasının sonucu ise, beyin, nasıl oluyor da duygular, düşünceler, inançlar, vs. gibi “ruhsal ürün”lere neden olabiliyor ya da onları ortaya çıkarabiliyor? Ya da tersi… Bildiğimiz tarihin başından beri ruhun bedenden, dolayısıyla beyinden bağımsız çalıştığını düşünenler çoğunlukta olmuştur, sayıları giderek azalsa da, hala böyle düşünenler vardır, fakat bu yazıda ruhsallığın beyinden kaynaklandığını varsayacak; bedenin öncelikli, ruhun üstün olduğunu unutmadan, aralarındaki ilişki üzerinde durulacaktır.

Ruhsal-olan ile bedensel-olan ilişkisini göstermek için “ruhsal hastalıklar”dan bir örnek olguyu kullanacağım. Hikaye şöyle olsun: Akşam yorgun argın işten eve döndünüz. Hazır yemeklerden atıştırıp eşinizle kahvenizi de içtikten sonra çocuğu uyutmayı ona bıraktınız, çok çalıştınız gene bugün; bir süredir işler bitecek gibi değil. Televizyon ekranının karşısındaki her zamanki yerinize yarı yatar şekilde uzandınız ve kanallar arasında zıplayarak oyalanıyorsunuz, ama aklınız bugün işte yöneticinizle yaşadığınız gerginlikte.

“Kendini bir şey sanıyor, yönetici oldum diye, ne o öyle herkesin içinde bağırmalar falan?”

Nedense, uzandığınız yerde çok rahat edemediniz.

“Bu kadar da yemeseydim, karnım şişti gene.”

Geğirmek iyi geliyor: İçerde çocukla uğraşan eşinizin duymamış olmasını diliyorsunuz, “Son zamanlarda kendini iyice saldın zaten” deyip duruyor. Biraz sonra içinizde garip bir his duyuyorsunuz; bir basınç hissi midenizden kalkıp yukarıya doğru ilerleyerek göğüs kafesinin altından akciğerlerinizi ve kalbinizi sıkıştırıyor sanki. Yediğiniz yemeğe bağlıyor ve biraz sonra geçer diye bekliyorsunuz. Bir geğirme daha. Ancak, kalbinizin atışları hızlanmaya başlıyor, ellerinizde bir uyuşma hissi, hatta hafif bir ter boşanıyor. Hay Allah, ne oluyor? Kalp krizi mi geçiriyorsunuz yoksa? Bütün belirtiler benziyor; babanızın üç yıl önce geçirdiği kalp krizi de önce “mide fesadı” sanılmamış mıydı? Bu düşünceyle birlikte -ilginçtir- sol yanınızda hafif bir ağrı başlıyor. Eşinize söyleseniz mi?

“Şimdi çocuk da uyanır, gereksiz bir telaş yaratmayalım. Fakat bu çarpıntı da geçecek gibi değil, hatta nabzım giderek hızlanıyor sanki. Bu oda da çok dar, yeterince oksijen yok, pencereleri açayım bari.”

Babam gibi?

“Ben de babam gibi kalp krizi geçiriyor olmayayım? Geçen gün iş yerinden bir yönetici de benzer belirtiler nedeniyle yemekten sonra hazımsızlık ilacı almış, ama kalp krizi geçirdiği anlaşılınca kendisini yoğun bakımda bulmamış mıydı?” Sonunda çocuk komşuya teslim edilip hızla en yakın hastanenin acil servisine gidiliyor. Nöbetçi doktor muayenesini yaptıktan sonra laboratuvar tetkikleri istiyor, “kalp elektrosunu” çektiriyor ve hepsinin sonuçlarını gördükten sonra “Vallaa… görünen o ki, bir şeyiniz yok, tüm tetkikler normal. Kalbinizde de bir şey yok” diyor. Siz de hastaneye giderken, hatta daha yoldayken, biraz daha iyiydiniz zaten, hastanede daha da rahatlıyorsunuz ve gönül rahatlığıyla eve dönüyorsunuz.

Bu olayı tam unutmaya başlamıştınız ki, birkaç gün sonra iş yerinde çalışırken hafif bir baş dönmesiyle birlikte kalbinizin hızlandığını hissediyorsunuz. Birkaç saniye içinde kalbiniz göğüs kafesinden çıkacak gibi oluyor,. Yerinizde duramıyorsunuz artık, bu kesin kalp krizi. Geçen gün gittiğiniz hastanede çok yeni olduğu için fark edilmedi, ama demek ki her şey buraya kadarmış. Hemen hastaneye yetişmeliyim, çünkü ilk birkaç dakikanın çok önemli olduğu söyleniyor. Fakat iş yerindekilerin durumu fark etmemesi gerek, ne olur ne olmaz, hasta olduğunu bilmemeleri daha iyi olur. Gelen bir telefonu bahane edip “evden çağırıyorlar” diye hızla çıkıyorsunuz ve dooğru… en yakın hastaneye.

“Bu kez acil servisteki acemi nöbetçi doktorlara değil, profesörlere görünmeliyim.”

Uygun bir profesörden hemen randevu alınıyor ve süreç başlıyor: İlk muayenede ciddi bir şey varmış gibi görünmüyor, ama ne olur ne olmaz; laboratuvar tetkiklerini, “elektro”yu, hatta “efor”u, “eko”yu, vs. görmek lazım. Hayret, daha profesöre görünmeden şikayetleriniz geçmişti, ama bu kez tepeden tırnağa incelenmek istiyorsunuz, bir şey gözden kaçmasın. Bir iki gün içinde tüm sonuçlar çıkıyor. Profesör de bir şey olmadığını, “canınızı sıkmamanızı”, “kafaya takmamanızı”, “strese girmemenizi” söylüyor. Gene rahatlamış olarak çıkıyorsunuz, kafanızda bu söylenenleri nasıl yapacağınıza dair açık bir cevap olmasa da.

Fakat, heyhat! Daha muayeneye gittiğinizin akşamı uykuya dalmadan önce belirtiler tekrar başlıyor: Çarpıntı, hava yetmiyor sanki, boğulacak gibi hissediyorsunuz, eliniz ayağınız uyuşuyor. Hemen eşinizi uyandırıp çocuğu da yanınıza alarak hastaneye koşuyorsunuz. Bu kez nöbetçi doktor gerekli muayeneleri ve tetkikleri yaptıktan sonra karşısına oturtuyor ve sakince “bu belirtilerin panik atak belirtileri olduğunu, boşuna doktor doktor gezmemenizi, en yakın zamanda bir psikiyatriste görünmenizin iyi olacağını” söylüyor. Ertesi gün iş yerinde çalışırken oturduğunuz yerde son zamanlardaki halinizi düşünmekten başka bir şey yapamıyor, gece uykusuzluğunun da etkisiyle kendinizi pek iyi hissetmiyorsunuz, fakat öyle delice bir hareketiniz olmadığını düşünüp psikiyatriste gitmenizin neden gerektiğini pek anlamıyorsunuz: “Kalbim hızlı atıyor o kadar, biraz endişeliyim evet, ama bunun psikiyatriyle ne ilgisi var?”

Bu örnek olgudan yola çıkarak şu psikiyatri meselesini biraz konuşalım. Beynin, cerrahi olmayan, yani ameliyat gerektirmeyen bozukluklarıyla tıbbın iki dalı ilgileniyor: Psikiyatri ve nöroloji. Yıllar önce ikisi “nöropsikiyatri” şeklinde bir aradaydı, ancak, sonradan ayrıldılar ve beyindeki “organik” hastalıklar nörolojiye, “fonksiyonel” hastalıklar da psikiyatriye bırakıldı, yani, epilepsi, inme, Parkinson gibi “saptanabilir” organik arızaları olanlar nörolojiye; şizofreni, depresyon, kaygı gibi organik arızası “saptanamayanlar” da psikiyatriye. Bu anlayışta birbiriyle bağlantılı en az iki sorun olduğu görülüyor: Birincisi, organik ile fonksiyonel ayrımı. Örneğin, “inme”yi “organik” bir hastalık olarak değerlendirip en başından beri depresyonu “fonksiyonel” bir hastalık olarak belirlediğimizde, onu tıbbın içinde görmek de güçleşiyor ve halk arasında ruhsal bir yetersizlik, bir zayıflık gibi algılanmaya başlayabiliyor, dolayısıyla, bazı hastalıkları organik olmaktan çıkarmak, bu hastalığı yaşayanların damgalanmasına neden oluyor. Nitekim çok uzun zaman insanların psikiyatriste gitmemelerinin ve hala neredeyse çekinerek gelmelerinin bir nedeni de bu: “Madem bedenimde bir şey yok, ben o kadar zayıf mıyım ki, kendi ruhsal sorunlarımı çözemiyorum?”. İkinci sorun da şu: Eldeki olanaklarla beyinde bir aksaklığın saptanmaması, o hastalığın beyinde bir aksaklık oluşturmadığını göstermez, bizim onu saptayamadığımızı gösterir. Nitekim, son zamanlarda giderek gelişen teknoloji, psikiyatrik hastalıkların beyindeki biyokimyasal, görüntüsel, vb. karşılıklarının saptanmasında çok önemli ilerlemelere yol açtı. Bugün şizofreni, depresyon ya da kaygı bozukluklarının genetik, moleküler, nöroanatomik, vb. yönlerini bir ölçüde “görebiliyoruz”. Bu nedenle, yukarıdaki olguyu kafamızda canlandıralım; endişelerini, yani, “ruhunun ıstıraplarını” ve kalp çarpıntılarını, yani “bedensel acılarını” anlamaya çalışalım. Şimdilik en azından düşündüklerimizin ve hissettiklerimizin ruhumuzun bir işlevi olduğunu iddia edebiliriz. O halde, bu kişinin yaşadığı bu belirtilerin ikili doğasına, ruhsal (psikolojik) ve organik (biyolojik) temellerine biraz daha yakından bakalım:

Önce panik duygusunun çekirdeğini oluşturan kaygıyla ilgili ruhsal açıklamalardan başlayalım. Gerçi Freud tıp hayatına sinirbilim çalışarak başladı. Laboratuvarda uzun süre insan beyninin organik hasarlarını inceledi. İlk makalelerini konuşma bozuklukları (afazi) üzerine yazdı. Döneminin sanatı gibi bilimsel gelişmelerini de yakından izledi. Bunların içinde resmi tarihte bolca yer alan hipnoz çalışmaları kadar, o dönemde henüz çok yetersiz düzeyde olan beynin yapısı ve işleyişi üzerine bilgiler de yer alıyordu.. Hatta zihnin çalışmasını açıklamak için sinirbilimsel bir kitap: “Bilimsel Bir Psikoloji İçin Taslak” kitabını yazdı, fakat zamanının sinirbiliminin yetersizlikleri karşısında bu projesinden vazgeçerek daha sonra hermenötik olarak adlandırılacak “psikolojik” (anlam yönelimli diyelim) bir yaklaşım benimsedi. Kaygıyı (anksiyete) ve onun klinik görünümlerini ilk kez ayrıntılarıyla anlatmakla kalmayıp olası nedenleri konusunda da açıklamalarda bulunan Freud, önceleri kaygının birikmiş cinsel gerilimle ilişkili olduğunu düşünse de, daha sonraları “algılanan bir tehlike durumuna karşı uyarma” (haberci=sinyal) şeklinde uyum sağlayıcı bir işlev gördüğünü tespit etti^[3]. Bu anlayışa göre kaygı iki kategoriye ayrıldı: Birincisi, çocukluklukta sık karşılaşılan bir durum olan “örseleyici kaygı”dır (travmatik anksiyete). Çocukken kaygıyla başa çıkma açısından ben (ego) henüz yetersiz olduğundan, çok sayıda uyaran örseleyici etkiler oluşturabilir. İkincisi, yani, “haberci kaygı” (sinyal anksiyete), olası tehlikeler karşısında ruhsal enerjinin uyarılmış hale gelmesidir. Bu tehlikeler dışarıdan geliyormuş gibi göründükleri zaman bile çoğu kez içsel tehlikelerin, başka bir deyişle, çatışmaların ve içsel güçlerin dinamik dengesinde bir yöne doğru fazla kayma ihtimalinin habercisidir. Erişkinlikte bu tehlikeler çocuklukta karşılaşılan olayların tekrarlanacağı beklentisiyle ilişkilidir. Girişte anlattığımız kişinin yaşadığı “panik bozukluk” hali, hem haberci kaygının bir başarısızlığıdır (sinyal, korkulan tehlikeye karşı başarılı ben savunmaları ortaya çıkaramamıştır), hem de örseleyici kaygının bir zaferi olarak açıklanabilir (kaygı, savunma sistemlerini aşarak taşkın hale gelmiştir).

Freud’a göre kaygı üreten duygulanımsal “tehlike durumları” meydana getiren dört ayrı olay vardır ve insanlar gelişim sürecinde bunlarla arka arkaya karşılaşırlar:

Her bir tehlike durumu hayatın belli bir dönemine ya da zihinsel aygıtın belli bir gelişim dönemine karşılık gelir. Çocukluğun erken dönemlerinde kişi ister içeriden gelsin, isterse dışarından, kendisine ulaşan büyük miktarda uyarıma ruhsal olarak hakim olacak donanımda değildir. Gene hayatın belli bir döneminde en önemli endişesi, bağımlı olduğu kişilerin sevgilerini ondan esirgemeleridir. Daha sonra büyüyüp babasının annesiyle ilişkisinde güçlü bir rakip olduğunu hissettiğinde ve ona karşı saldırgan hisleriyle annesine yönelik cinsel niyetlerinin farkına vardığında, babasından duyduğu korku haklı hale gelir ve onun tarafından cezalandırılma korkusu iğdiş edilme korkusunda ifadesini bulur. Sonunda toplumsal ilişkilerin içine girdikçe üst-benden korkması, bir vicdana sahip olması zorunlu olur.

Nesnenin kaybı çocuğun ilk korkusudur. Sonra küçük çocuk nesnenin sevgisinin kaybından endişe duymaya başlar. Ödipal yıllar boyunca iğdiş edilme kaygısı kök salar ve çocuk Ödipus kompleksinden bir üst-ben edinip çıkarken benine (egosuna) en büyük tehdit üst-benin (süperegonun) sevgisini kaybetmekten gelir.

Bu tehlike durumları kişinin beynine nakşedilmiştir/onun donanımının bir parçası haline gelmiştir. Tehlike durumu koşulsuz uyaran işlevi görür ve tehlikeye neden olan olay (dört kayıptan biri) koşullu uyarandır. Dahası, hayat yolunda ilerledikçe hem tehlike durumları, hem de bunlarla birçok bağlantıyı biriktirerek gideriz. Bu bağlantılar da koşullu uyaran işlevi görebilirler. Koşullu tepki kaygı ya da paniğin etkinleşmesidir. Hasta her panik atak yaşadığında bu koşullanma pekişir. Ayrıca zararsız görünen çevresel ve içsel uyaranlar da koşullu tepki uyandırabilirler, çünkü önceki tehlike durumlarıyla bağlantılar bilinç-dışımızda bizimle birlikte kalır ve herhangi bir anda uyarılabilirler. Hayatının erken dönemlerinde anababa ölümü, boşanması ya da cinsel ve fiziksel istismar yüzünden normal ebeveyn-çocuk etkileşiminin kopması gibi güçlükler yaşayan kişilerde panik atakların daha sık olduğunu gösteren çalışmalar bu düşünceyi desteklemektedir. Gene çok sayıda çalışma ilk panik atağın önemli hayat zorlanmalarından sonra geldiğine işaret etmektedir.

Freud bu düşüncelerini geliştirirken, dünyanın başka bir yerinde de kaygının deneysel temelleri üzerine çalışılmaktadır. Pavlov’un öncülük ettiği bu deneylerden biri şöyledir: Bir ses çalındığında kobay irkilir, sesin nereden geldiğine bakar, sonra da ilk davranışına geri döner. Herhangi bir korku tepkisi ortaya çıkmamıştır. Sonraki ses hafif bir elektrik şokuyla eşleştirildiğinde, kobay tek başına şok tarafından uyandırılan basmakalıp bir korku tepkisi gösterir: olduğu yerde donakalır, ağrı eşiği yükselir, otonom sinir sistemi belirtileri çoğalır (kalp hızlanır, kan basıncı ve solunum sayısı artar) ve böbrek üstü bezinden glükokortiokoid salgısı artar. Bu tür bir ya da iki eşleştirmeden sonra yalnızca ses verilmesi bile bütün bu korku tepkilerinin ortaya çıkmasına yeter. Bu durumda şokun “koşulsuz uyaran” (UCS: Unconditioned Stimulus), sesin “koşullu uyaran” (CS: Conditioned Stimulus) ve korku tepkisinin de “koşullu tepki” (CR) olduğunu söyleriz. Hayvan şimdi özel hazırlanmış koşullanma odasından çıkarılır ve birkaç saatliğine yuvası olan kafese yerleştirilip sonra koşullanma odasına dönerse, herhangi bir şok (UCS) ya da ses (CS) olmadan da birden donakalır. Bu durumda hayvan, korku koşullanmasının ilk kez ortaya çıktığı bağlama koşullanmış hale gelmiştir; bu, “bağlamsal koşullanma” olarak bilinir. Öte yandan, hala koşullanma odasındayken ses tekrar tekrar verilirse, kobay sonunda donakalmayı keser; bu da “sönme” olarak bilinen süreçtir. Ancak, sönme de bağlama bağımlıdır, öyle ki ses hayvana farklı bir ortamda verilirse, sanki sönme hiç olmamış gibi hemen donakalacaktır. Bu, sönmenin sadece özgün korku koşullanmasının unutulması olmadığını, yeni bir öğrenme biçimi olduğunu gösterir, öyle ki koşullanmış korku ve sönme hayvanın belleğinde yana yana bulunmaya devam eder.

Çalışmalar koşullanmış korkuyu edinme ve ifade etme yeteneğinin amigdala’nın etkinleşmesine bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Özellikle de UCS ile CS arasındaki bağlantının bellek izi amigdala’nın yan çekirdeğinde depolanır ve sonra da merkez çekirdeğine aktarılır. Bilgiler buradan koşullu tepkinin çeşitli bileşenleri için tek tek uygulama bölgelerine dağıtılır: orta beynin periaquaductal gri maddesi (donakalım için gereklidir), locus ceruleus (korkunun çok sayıda otonomik sistem belirtilerine aracılık eder) ve hipotalamus (böbrek üstü bezinden glükokortikoidlerin serbestleşmesiyle sonuçlanan nöroendokrin değişiklikler zincirini başlatır).

Şimdi bu bilgilerimizi gerçek hayatta karşılaşılabilecek olaylarla birlikte düşünerek ruhun ve bedenin nasıl birlikte çalıştıklarını görelim: Önce fiziksel bir yaralanmanın bulunmadığı bir araba kazasındaki sürücünün hiç de normal dışı olmayan durumunu ele alalım. Bu tür talihsiz durumlar yaşamış olan kişiler daha sonra kazayı önlemek için neden frene daha sert basmadıklarına ya da neden arabanın direksiyonunu hızla başka yöne kırmadıklarına şaşırırlar. Bunun nedeni, koşullanma odasındaki kobay gibi, normal tepkinin donakalmak olmasıdır. Dahası, gene akut korku sırasında ortaya çıkan ağrı eşiğindeki yükselmeden dolayı, ağrı ancak kazadan daha sonra hissedilir. Sürücünün, kobay gibi, kalp atışları hızlanır ve böbrek üstü glükokortikoidlerinin üretimi artar. Sürücü eğer daha sonra kazayı anımsatan (sürtünen lastiklerin sesi gibi) bir işaret algılarsa, akut korku belirti ve bulgularının hepsi yeniden canlanır. Kaza UCS haline gelmiştir ve eşlik eden olayların tümü de (lastik sürtünme sesleri, bağıran kornalar, vs.) koşullu uyaran (CS) işlevi görür. Eğer sürücü kazadan sonra tekrar arabaya binerse, bu kez hipokampus’un aracılık ettiği bağlamsal belleğin yönlendirdiği korku tepkisi yeniden ortaya çıkar. Tekrar tekrar araba sesleriyle karşılaşmak ve arabaya binmek, sonunda bu korku tepkisini söndürür, fakat kazanın anısı asla silinmez.

Panik bozukluğun yukarıda anlatılan tehlike-korku tepkilerinden farkı, tanımı gereği beklenmedik bir şekilde başlamasıdır. Bu ataklar otonomik faaliyetin artması, özellikle hızlı soluk alıp verme, kortizol salımının yükselmesi, ölme ve kontrolü kaybetme korkusuyla karakterizedir. Bunun ardından (yalnız olma, kaçmanın zor olduğu yerlerde bulunma, daha önce bir atağın yaşandığı bir yerde olma gibi) çok sayıda tetikleyici, panik atakları uyarabilir. Bu ilk atak ya da ataklar dizisi, hastanın yaşadığı rahatsız edici bedensel duyumlar (kalbin hızlanması, zorlukla nefes alma, baş dönmesi ve titremeler gibi duyumlar) sayesinde bir koşulsuz uyaran (UCS) olarak işlev görür. Sonra da herhangi bir bedensel duyum koşullu uyaran (CS) işlevi görüp bir panik atağı kışkırtabilir. Ayrıca, trafik sıkışıklığında arabanın içinde ya da bir köprünün üstünde olmak gibi daha önce bir atağın olduğu bağlamlar da ataklara neden olabilirler ve böylece bağlamsal korku unsurunu da tabloya eklerler.

Buraya kadar söylenenleri toparlar ve klasik koşullanmanın bebeklik çağından beri ortaya çıktığını ve o sırada kurulan sinirsel bağlantıların erişkinlikte yaşanan panik ataklarından en azından bir ölçüde sorumlu olduklarını gösterirsek, ruhun ve bedenin nasıl birlikte çalıştıklarını da anlamış oluruz. Bağlanma ve bellek üzerine çalışmalarda elde edilen bulgular bu bağlantıları kurmamızı kolaylaştırmıştır. Sözgelimi, bugün artık belleğin en azından” açık” ve “örtük” olmak üzere iki işleyiş biçimi olduğunu; genellikle bellek deyince akla gelen ve hipokampus’la ilişkilendirilen açık bellek sisteminin henüz gelişmemiş olduğu erken dönemlerde bebek ile bakıcıları (annesi) arasında yaşananların bazal ganglionlar, amigdala, beyincik, beyin kabuğu gibi beyin bölgeleriyle ilişkilendirilen örtük bellek sistemlerine kaydedildiğini, böylece, annenin bebekle ilişkisinin ses tonu, yüz ifadesi, dokunma gibi yönlerinin bebeğin duygularını ayarlamasında nasıl önemli bir rol oynadığını, ileride kolaylıkla anımsanmayan bu kayıtların belki de bilinçdışının en azından bir bölümü olabileceğini daha iyi anlamış bulunuyoruz. Bunlar “bilinçli” anılar değildir. Ancak, çok sayıda koşullu uyaran bu anıların hatırlanmasına ve yeniden güçlenmesine neden olabilir. Örneğin, bebeklikte annenin yokluğu geçici de olsa çocuğun varoluşuna yönelik gerçek bir tehdit oluşturur. Çocuk annesinin yokluğu ile bu kendine özgü korku arasında önemli bağlantılar kurmayı öğrenir ve sonuç olarak sinir hücrelerini kalıcı bir koşullanmaya imkan verecek şekilde yapılandırır. Çocuklukta bu deneyim sırasında oluşan bağlantılar sinapsların yeniden düzenlenmesiyle sonuçlanır ve daha sonra erişkinlik döneminde bu sinir hücrelerinin uyarılmasının tıpkı çocukluktaki gibi kaygıyı başlatma ve sempatik sinir sistemini etkinleştirme potansiyeli vardır. Normal bir kişide bir kayıp tehdidi etkili bir haberci kaygı ortaya çıkarırken, panik bozukluğu olan kişide benin (ego) savunmaları tehlikeyle savaşacak düzeyde çalışmaz ve daha dramatik bir sempatik uyarım ortaya çıkar. Nörolojik bir özdeyiş kullanacak olursak, “Beynin donanımını birlikte oluşturan sinir hücreleri, birlikte ateşlenirler.” Çocuk beyninin yeniden şekillenme kapasitesini (plastisitesini) gösteren araştırmalar da bunun kanıtıdır. Örneğin, küçük yaşta piyanoya ya da yabancı dile başlamış olan çocukların beceri ve bilgilerini erişkinliğe kadar korudukları iyi bilinmektedir. Bunun çocuk beyninin olağanüstü şekillenme kapasitesine ve ilk yaşantılara ve zorluklara yanıt olarak yeniden modelleme ve gelişme yeteneğine bağlı olduğuna inanılır. Bunun çocukluktan başlayarak korku koşullanması için de geçerli olmayacağına inanmak için bir neden yoktur.

Nesne kaybı tehlikesinin yanısıra, gelişim sürecinde karşılaşılan diğer üç “tehlike”den kaynaklanan kaygı konusunda da aynı sav ileri sürülebilir. Örneğin, ödipal dönemde yeni bir kaygı türü (iğdiş edilme kaygısı) çocuğun beynine kazınır. Ben (ego) zayıfsa, boşanma ya da bir ebeveynin ölümü gibi ödipal açıdan yüklü olaylar olduğunda kaygı hissetmeye yatkın olur. Yazının başında verdiğimiz örneğe dönersek, yönetici ile yaşadığı otorite çatışmalarının baba ile yaşanan ödipal hikayenin bir tekrarı olması nedeniyle de paniklerin tetiklenmesinin kolaylaştığını ileri sürmek makul olacaktır. Paniğin tetiklenmesi genellikle bilinç-dışında olur ve tepkinin kendisi bebeklikte öğrenilen ve ödipal dönemde yeniden öğrenilen koşullu tepkinin (kaygının ve sempatik faaliyetin) pekişmesine yarar. Kişinin panik atak yaşadığı her seferinde bilinçdışı bilgiler ile panik yolları arasındaki sinirsel bağlantıların pekiştiği söylenebilir. Benzer bir işleyiş, yukarıdaki olgu örneğindeki olası üst-ben kınamaları için de geçerlidir.

Son olarak, ruh-beden ilişkisinin diğer bir yönü olan doğa-yetiştirme ya da genetik-çevre ilişkisine dair birkaç şey söyleyelim: Birincisi… Beyinde ifade edilen proteinleri kodlayan genlerdeki alelik farklılıklar “huy”da da farklılıklar oluşturur. Çarpıcı bir örnek, 5-HTTP olarak bilinen serotonin taşıyıcısını kodlayan genlerin “uzun” ve “kısa” alelleridir. Kısa alelin iki kopyasına sahip olan kişiler, uzun alelin biri ya da ikisine sahip olan kişilere kıyasla sinaptik aralığa salınan serotonin’i aynı sinir hücresine daha az miktarda geri taşıyabilirler. “Kısa” genotiplilerin korku ve kaygıya “uzun” genotipli olanlardan daha yatkın oldukları, MR görüntüleme incelemeleri yapılırken korku oluşturan resimler sunulduğunda amigdala’yı daha fazla etkinleştirdikleri ve stresli hayat olaylarını takiben depresyon geliştirmeye daha yatkın oldukları da gösterilmiştir.

İkincisi, çoğu kişi genlerin işlevlerinin doğumdan itibaren değişmez bir şekilde donanıma yazılmış olduğu yanılgısına kapılır. Oysa, genlerimizin baz dizilişini değiştiremesek de, bir kısmı denetimimiz altında olan birçok şey belli bir genin ifade edilip edilmeyeceğini ve ne zaman ifade edileceğini belirleme yeteneğine sahiptir. Sigara içmek, aksi halde hayat boyu suskun kalabilecek olan kanser yapıcı bir geni etkinleştirmenin en güzel örneğidir. Bugün hayvan deneylerinden de iyice anlaşılmıştır ki, olumlu ya da olumsuz, her türden yaşam deneyiminin merkezi sinir sistemindeki gen ifadesi üzerine dramatik etkileri olabilir. Demek ki, travmatik hayat olaylarına maruz kalmak genlerimizin ifadesini değiştirebilir ve psikiyatrik bir hastalık geçirip geçirmeyeceğimizi büyük oranda belirler. Örneğin, annelerinden uzun süre ayrı kalan kobay yavrularının hayatlarının geri kalanında kaygı yapıcı bir hormon olan CRH düzeyleri yüksektir ve bu onları davranışsal olarak normal büyütülen hayvanlardan daha fazla strese duyarlı kılar. O halde, çevresel yaşantılar gen ifadesini değiştirmekte ve kaygıya yatkın bir fenotipe neden olabilmektedir.

Üçüncüsü, beynin göz yuvarlarının üstünde ve iç kısmında yer alan medyal prefrontal korteks bölgesinin (mPFC) amigdala’daki faaliyeti ketleme gücüne sahip olduğunun gösterilmesidir. PFC beynin bizi insan yapan parçasıdır; akıl yürütmemize, karmaşık mantık işlemleri yapmamıza, gelecek olaylara dair değerlendirmelerde bulunmamıza imkan verir. Böylece, bir kişinin sahip olduğu bilinçli yaşantıların tümü amigdala faaliyetini az ya da çok baskılama yeteneğinde olan bir PFC üretir. Çok sayıda görüntüleme çalışması PFC’in bazı kısımlarının (anterior cingulate ve orbitofrontal korteks dahil) kaygılı hastalarda normallerdekiyle aynı derecede etkinleşmediğini göstermiştir.

Peki neden bazı kişiler haberci kaygıyı uyum sağlayıcı bir şekilde kullanırken diğerleri kaygıdan boğulmakta ve panik ataklardan acı çekmektedirler? Freud’a göre, bunun nedeni benin (egonun) gelişkinlik düzeyidir. Psikodinamik olarak kaygılı hastalarla normal kişiler arasındaki farklılık, ben (ego) gücünün derecesinin işlevi olarak anlaşılmalıdır. Ben işlevleri beyinde haritalandırmaya çalışılırsa, ben (ego) bir takım ketleyici sinir hücreleri kümeleri olarak tasvir edilebilir. Bu sinir hücreleri kapı bekçileridir, beyindeki uyarımın patolojik düzeylere ulaşmasını engellerler. İşlevsel olarak bunları PFC’den amigdala’ya uzanan ketleyici sinir hücreleri olarak tasarlayabiliriz. Bu sinir hücreleri koşullu korkunun aktarım merkezi olan amigdala’daki faaliyeti azaltmak için ana ketleyici nörotransmitter olan GABA’yı kullanan ara sinir hücrelerinde sinaps yaparlar.

Sonuç olarak, anne babanın özenli şefkati bebeğin beyninin stres sisteminin gelişmesine ve normal bir şekilde işlemesine yardımcı olur. Çocuklarını besleyip büyüten anne babalar fiziksel ve duygusal sevgi göstererek daha güçlü, daha dirençli stres sistemlerine, burada kullanılan adlandırmayla ben’e (egoya) sahip olan erişkinler üretirler. Bunların hem kobaylar, hem de insanlar düzeyinde geçerli olduğu bulunmuştur. Örneğin, kendileri de kaygılı olan anne babalarla yetiştirilen hayvan yavruları genellikle büyüdüklerinde korkulu olurlar; buna karşın bu yavrular normal, kaygılı-olmayan anne babalarla değiştirilirlerse büyüdüklerinde tamamen normal olurlar. Çocukluğun erken dönemlerinde yaşananlar sırasında bebek, annesinin aynalaması sayesinde, kendini ve başkalarını tanımayı, duygularını düzenlemeyi, kendine ve dış dünyaya güvenmeyi ve merakı, konfor içinde araştırmayı, vs. öğrenir ve bu bakış açısını hayatının sonraki dönemlerinde kişisel başa çıkma becerilerini geliştirmeye uygulayabilir. Bu başa çıkma becerilerinin ve stres sistemlerinin bütününe ben (ego) diyebiliriz.

Ve ruhsal işlevlerimizi düzenleyen “ben, her şeyden önce bedensel bir ben’dir.”

^[1] Benim uydurduğum neolojik bir adlandırma: “Zihin+Beden” demek.

^[2] Yazı, şu makalenin genişletilmiş biçimidir: Alexander B, Feigelsen S, Gorman JM. Integrating the Psychoanalytic and Neurobiological Views of Panic Disorder. Neuro_Psychoanalysis 2005; 7(2): 129-141

^[3] Freud’un “kaygı” ile ilgili görüşlerindeki gelişmeler için PsikeArt’ın “Kaygı” sayısına bakınız.

Parmaklardan Kelimelere

PsikeArt, Mayıs Haziran (51) 2017 (Kadınlık), sa. 6-11

Klasik eğitimi görmüş, antik bilim ve teknolojide uzmanlaşmış, uygulamalı tarih ve sosyal bilimlerde PhD’si olan Rachel Maines, 19. yüzyıl sonları ve 20. yüzyıl’ın kadın dergilerinde iğne işi çalışmalarını araştırırken son derece ihtiyatlı yazılmış vibratör reklamlarına rastlar. Reklamlar boyunlarına ve sırtlarına masaj için elektrikli aletler kullanan kadınları göstermektedir, ancak, aletleri “nefes kesici, canlandırıcı” olarak tanımlamakta ve “gençliğin tüm içe işleyen zevklerini nabızlarınızda tekrar duyacağınızı” vaat etmektedir. Maines 1999’daki bir söyleşisinde o anları şöyle anlatır: “Kendi kendime düşünceye daldım, bu benim düşündüğüm şey olamaz diye.” Maines sonra da vibratörlerin tarihi üzerine araştırma yapmaya ve yazmaya başlar. Araştırmalar 1998’de The Technology of Orgasm: “Hysteria”, the Vibrator, and Women’s Sexual Satisfaction adlı kitaba dönüşür. 2009’da In the Next Room adıyla oynanır ve 2011’de de Hysteria adıyla filmi çekilir.

Maines’in bu rastlantısal bulguları Freud’un epey eleştiri alan erkek ve özellikle kadın cinsel kimliğinin psikolojik gelişmesi hakkındaki fikirlerinin ortaya çıkış sürecine yeni bir ışık tutmaktadır.

Bu sürecin anlatılmasına geçmeden önce, bu fikirleri kısaca hatırlayalım:

Okumaya devam et →

Bu Fikri Başımdan Atabilmirem

PsikeArt, Ocak Şubat (49) 2017 (obsesyonsaplantıtakıntı), sa. 6-9

GİRİŞ

 

Metin boyunca “obsesyon”ları saplantı, “kompülsiyon”ları “zorlantı” olarak anacak, dolayısıyla, “obsesif-kompülsif bozukluk” olarak bilinen bozukluğa da “saplantılı-zorlantılı bozukluk” diyeceğim. Saplantıların içerikleri sıklıklarına göre bulaşma düşünceleri (ve buna karşılık temizlenme); simetri (ve buna karşılık tekrarlama, sayma, düzenleme); yasaklanmış ya da tabu (cinsel, saldırgan, dinsel) düşünceler; ve birine zarar verme ya da zarar görme (ve buna karşılık denetleme) şeklindedir. Saplantılı-zorlantılı kişilik bozukluğu ise Amerikan Psikiyatri Birliği’nin psikiyatrik hastalıkları sınıflandırma ve tanı koymaya yönelik el kitabı olan DSM-V’te “düzenlilik, mükemmeliyetçilik ve denetimle aşırı uğraş örüntüsü” olarak tanımlanır.

Önce Psikanaliz

Psikanalitik kuram, saplantılı-zorlantılı durumların klinik özelliklerini bastırma, gerileme, saplanma, tepki oluşturma, yalıtlama gibi savunma düzenekleri ve gelişimsel sorunlar bağlamında ve üstben’in belirleyici rolünü de göstererek anlaşılır hale getirmiştir. Bu kurama göre: Doğuştan yatkınlığı ve anal dönemde saplanması olan bireyde, bir fikrin bilince kabul edilmesi uygun bulunmadığı için, bu özgün fikre bağlı olan duygulanım ondan ayrılır ve daha kabul edilebilir olan başka bir fikre bağlanır. Böylece, sözgelimi, cinsel kökeni hasta tarafından anımsanmayan serbestleşmiş kaygı, insanın hayvanlar, fırtınalar, karanlık, yılan, vb. yaygın görülen temel fobilerini ya da cinsellikle ilişkili olan (işeme, dışkılama, kirlenme ve bulaşma gibi) konuları ele geçirir. Freud’un anlattığı bir olgu örneğinde, uzun süredir eşiyle birlikte olmayan bir kadın, bir konserde hoşlandığı bir erkeği görünce cinsel olarak uyarıldığını, klitorisinin sertleştiğini, ve fakat aynı zamanda tuvalete gitmeye zorlandığını hisseder. Zaman geçtikçe bu ilk bağlantı tümüyle unutulur ve kadın daha sonra tuvalete gitme ihtiyacından duyduğu huzursuzluk yüzünden dışarı çıkamayacak kadar saplantılı hale gelir. Bu sırada ben’e acı veren duygulanım daha önceki gibi, değişmeden, azalmadan kalır; tek farklılık uygunsuz fikrin bastırılıp belleğin dışında tutulmasıdır. Artık gücünü yitirmiş olan fikir de tüm çağrışımlarından arınmış bir şekilde hala bilinçtedir. Ancak, bu fikrin özgürleşmiş olan duygulanımı kendi başlarına uygunsuz olmayan başka fikirlere bağlanır ve bu “yanlış bağlantı” sayesinde bu fikirler saplantılı fikirlere dönüşürler. Saplantı artık yanlış bir bağlantı içinde olan duygulanımın kaynağıdır. Okumaya devam et →

İNTİHAR

İntiharın tanımlanması zordur, çünkü hangi davranışların intihar sayılacağı her zaman çok açık değildir. Söz gelimi, sadece tasarlayarak kafasına kurşun sıkmak, yüksekten atlamak, kendini zehirlemek, vb. gibi bilinçli olarak ve ölme niyetiyle yapılan eylemler mi intihar sayılmalıdır? Peki, hızlı araba kullanmak, dağcılık, çok fazla alkol ya da sigara, vb. tüketimi, vb. gibi, ölüme yol açma ihtimali yüksek davranışlar, en azından bilinçdışı düzeyde, intihar kabul edilemezler mi? İntihar üzerinde tartışabilmek; yaygınlığı, nedenleri, koruyucu önlemleri vb. konularında fikir yürütebilmek için, hangi davranışların bu kategoriye dahil edilebileceğini bilmek gerekir. Ayrıca, tarihin bilinen zamanlarından beri toplumların bu konudaki kınayıcı, yasaklayıcı, hatta cezalandırıcı tutumları da intiharın araştırılmasını çok güçleştirmiştir. İntiharla ilgili buna benzer daha başka birçok soruna rağmen, bu alandaki çalışması hâlâ aşılamayan Durkheim’ın tanımı, birçok açıdan yeterli görülmelidir. Ona göre, “ölen kişi tarafından ölümle sonuçlanacağı bilinerek yapılan olumlu ya da olumsuz bir edimin doğrudan ya da dolaylı sonucu olan her ölüm olayına intihar denir¹.” Okumaya devam et →

PARANOYA

Paranoya, psikiyatrinin “üvey evladı”, hatta cami önüne bırakılmış bebeği gibidir… Şizofreniler belki de belirtilerinin tuhaflığı, kişide oluşturduğu yıkımın düzeyi, genel nüfustaki sıklığı, vb. çeşitli nedenlerle üzerinde çok düşünülmüş, çok çalışılmış, tanısı ve tedavisi için çok emek harcanmış bir rahatsızlıklar toplamı iken, -en azından düşünce alanında- şizofrenilerdeki kadar tuhaf belirtiler üreten paranoya durumlarının nedenleri ve tedavisi konusunda belirsizlik büyük ölçüde sürmektedir. Ayrıca, “şizofreni” terimi üzerindeki “damgalanma”nın sürmesine rağmen bu ad sınıflandırma sistemlerinde korunurken, “paranoya” terimi çıkarılmıştır. (“Bastırılmıştır” diyebilir miyiz?). Artık psikiyatride “paranoya” diye bir “hastalık” yoktur; onun yerini “sanrılı (ya da ‘hezeyanlı’) bozukluklar” almıştır.

Okumaya devam et →