Paranoya (devam)

TARİHÇE

19. yüzyıl başlarında Heinroth ve Esquirol kavrama yetisini etkileyen, mantıklı akıl yürütmelerden yola çıkarak akıldışı düşüncelerin ve eylemlerin geliştiği bir bozukluk betimlediler. 1863’te Kahlbaum “diastrephia” adını verdiği bu hastalığın seyri sırasında kişiliğin korunduğunu gözlemledi. 19. yüzyıl sonlarında Magnan sanrılı düşüncelerin iyi sınırlanmış, son derece yapılandırılmış olduğu süregen, sistematik bir sanrılı bozukluk resmi çizdi. Kraepelin “paranoya”yı şizofreniler ve duygu durum bozukluklarından ayrı, üçüncü bir psikoz biçimi olarak tanımladı. Bu psikoz süregen, tuhaf-olmayan, epey sistematik sanrılardan oluşuyordu ve (sonradan şizofreniler adını alacak olan) dementia praecox (“erken bunama”) gibi bir kötüye gidiş göstermiyordu. “Düşünmenin berraklığı ve düzeninin, isteme ve eylemenin tümüyle korunduğu, içsel nedenlerden kaynaklanan sarsılmaz bir sanrı sisteminin sinsice geliştiğini” gözlemlemişti. Daha sonra bu klinik tabloya yaşlılarda görülen ve işitsel varsanıların eşlik ettiği “parafreni”yi ekledi.
Bleuler paranoid bozukluk ile şizofreniler arasındaki ayrımı korudu. Ancak, Kurt Kolle, Kraepelin’in hastalarını daha sonra yeniden değerlendirdi ve bunların kötüleşme örüntülerinin dementia praecox’lu hastalara benzediğini gösterdi. Amerikan Psikiyatri Derneği’nin psikiyatrik hastalıklarla ilgili sınıflandırma sistemleri olan DSM-III ve DSM-IV, belirtilerin en az bir ay sürmesi ölçütü bir yana bırakılırsa, Kraepelin’ci paranoya tanımını kabul etti: Belirgin varsanıların bulunmadığı, tuhaf-olmayan sanrılardan oluşan bir bozukluk…
DSM-III-R kıskançlık ya da kötülük görme sanrılarına ek olarak diğer sanrılara da yer açmak ve terimi netleştirmek amacıyla paranoyaya “sanrılı bozukluk” adını verdi. DSM-IV sanrılara inanma düzeylerinin değişebileceğini ve sanrısal inançların kanıtlara/akıl yürütmeye kısmen yanıt verebileceklerini kabul etti.

EPİDEMİYOLOJİ

Sanrılı bozukluklarla ilgili epidemiyolojik çalışmaların yürütülmesi zordur, çünkü seyrek tanı konan bir rahatsızlıktır. Ancak, Finlandiya’nın genelinde psikotik bozuklukların yaygınlığı ile ilgili bir çalışmada DSM-IV’e göre sanrılı bozukluğun yaşam boyu sıklığı % 0.18 bulunmuştur. Psikiyatri hastalarıyla yapılan çalışmalarda, sanrılı bozuklukları olan kişiler hastaneye yatışların % 1-4’ünü temsil etmektedir.

NEDENLERİ

Sanrılı bozukluğun nedenleri bilinmemektedir ve seyrek görülmesi genetik ve diğer risk etkenlerinin incelenmesini kısıtlamaktadır. Ancak, aile çalışmalarında sanrılı bozukluk ile şizofrenilerin birbirlerinden bağımsız oldukları görülmektedir.
Psikodinamik kuramlar kötülük görme sanrılarının benliğe (kendiliğe) ya da benlik-değerine yönelik ağır bir tehdidi temsil eden (bilinmeyenden korku, eşcinsel panik, göçe uyum gösterme, gibi) çatışmalara/streslere karşı koruyucu bir psikolojik tepki olduğunu varsayarlar. Tehdide yanıt olarak yakın bağlardan uzaklaşıp içe dönülür ve yansıtma gibi savunma mekanizmaları yoluyla normalllik görünümünü korumak için yoğun bir çaba gösterilir. Aşırı hallerde paranoid savunma kaygıyı gidermekte yetersiz kalır ve uyumsuz bir düzeye çıkar; bunun sanrılı bozukluğun gelişmesine neden olduğu ileri sürülür.
Bilişsel ve deneysel psikologların araştırmalarına dayanan bir başka kuram, kötülük görme sanrıları olan kişilerin tehditkâr bilgilere seçici bir dikkat gösterdiklerini, yetersiz bilgilere dayanarak bazı sonuçlara atladıklarını, olumsuz olayları dışsal nedenlere yorduklarını ve başkalarının niyetlerini anlamakta sorun yaşadıklarını öne sürer.

SEYİR VE PROGNOZ

Görece seyrek rastlanması, tanının istikrarsızlığı, hastaların genelde tıp uzmanları, özelde psikiyatrların tedavisinden kaçınma eğilimleri gibi bir takım nedenlerden ötürü seyrini incelemek zordur. Başlama yaşı genellikle 30’ların ortası ila sonlarıdır. Çoğunlukla sinsi başlar. Seyir genellikle şizofrenilerden daha az süregendir ve daha az kötüye gidiş gösterir. Sanrı ise değişmeden sürme eğilimindedir. İşlev görme yeteneği korunur; olumsuz sonuçlar genelde kişinin sanrısal inançlarına göre davranmaktan kendini alıkoyamadığı durumlarda ortaya çıkar. Tetikleyici etkenlerin bulunması, kadın ve evli olmak seyri olumlu etkilemektedir.

TARTIŞMA

Kaygı bozukluklarından çökkünlüklere (depresyon), şizofrenilere kadar (hastalığın nedenin belli olduğu Travma Sonrası Stres Bozukluğu dışarda tutulursa), neredeyse tüm psikiyatrik hastalıklarda biyolojik psikiyatrik bakış açısı egemenliğini sürdürür; genetik bağlantılar, sinirsel ileti kusurları, beyin görüntülerinde değişmeler gibi binlerce çalışma üstümüze boca edilirken, sanrılı bozukluklarda görülen bu suskunluğun nedeni ne ola ki? Nerede sanrılı bozukluklarda beyin görüntüleme, gen, sinirsel ileti çalışmaları? Yazının başında paranoyanın “üvey evlat” muamelesi gördüğünü söylerken kastım bunu anlatmaktı: Psikiyatri yazınında sanrılı bozukluklara ilginin -neredeyse- birkaç amfetamin, kokain çalışmasıyla sınırlı kaldığı görülüyor. Bunun nedeni -belki de- sanrılı bozuklukların biyolojik etkenlere bağlı olmayabileceğine dair bir sezgi olabilir. Bu durumda başvuru kitaplarında ister istemez psikodinamik açıklamalara değinmek gerekiyor. Bu açıklamaların en bilineni Freud’un naif “yansıtılmış eşcinsellik” varsayımı olsa da, ondan önce de sonra da birçok psikodinamik açıklama çabası var, ancak egemen (biyolojik) psikiyatri öğretisinde de onların yeri yok. Biz kısaca hatırlayalım:
Bilindiği gibi, Freud’un paranoya ile ilgili açıklamaları dönemin ünlü yargıcı Schreber’in yayımlanmış otobiyografisine dair incelemelerinde zirveye ulaşır. Ona göre, Schreber’in sanrıları babasına yönelik çift-değerli, gizli eşcinsel ilgisinin dışa yansıtılmasının sonucudur. Eşcinsel arzulara karşı savunma, onları yadsıma ve izlenme sanrıları biçiminde çevreye yansıtmadan oluşur. Kötülük görme sanrılarında formül şöyledir: “Ben (erkek) onu (o erkeği) seviyorum.” “Hayır, bu olamaz, aslında ben ondan nefret ediyorum”: (Yadsıma) “Onun benden nefret ettiğini söylemem daha doğru olur”: (Yansıtma) “O(nlar) benden nefret ediyor(lar), bana kötülük yapacak(lar).” Sadakatsizlik sanrılarında da formül şöyledir: “Ben onu (erkeği) sevmiyorum, o (kadın) onu (erkeği) seviyor!”
Freud, sadece çok bilinen, burada değinilip geçilemeyecek kadar ayrıntılı Schreber çözümlemesinde değil, örneğin, “Ruhçözümlemeci Hastalık Kuramına Ters Düşen Bir Paranoya Olgusu” ve “Kıskançlıkta, Paranoyada ve Eşcinsellikte Bazı Nevrotik Düzenekler” başlıklı makalelerinde bu görüşü değiştirmeden ayrıntılandırır. “Ruhçözümlemeci Hastalık Kuramına Ters Düşen Bir Paranoya Olgusu”nda, bir avukatın görmesi için getirdiği 30 yaşında bir genç kadından söz eder. Kadın bir adamı sevişirken resimlerini çekmekle, onları sergileyerek onu rezil etmeye çalışmakla suçlamaktadır. Freud, kadının isteksizliğine karşın, avukatının ısrarıyla, biri avukatının yanında olmak üzere, iki görüşme yapabilir. Aldığı ilk öykü şöyledir: Kadın yaşlı annesiyle yaşamaktadır. Kardeşi yoktur. Babası yıllar önce ölmüştür. İşinde epey başarılıdır. Hiç aşk serüveni olmamıştır. Son zamanlarda bürosunda çalışan birinin kur yapmalarına karşı koyamaz ve onunla bekâr odasında buluşur. Öpüşürler ve sonrasında adam kadının (Freud’un deyimiyle) “açığa çıkan güzelliklerini” seyrederken, kadın bir kapı çalınışı ya da bir tıkırtı duyar ve korkuya kapılır. Adam tıkırtının muhtemelen yazı masasının üstündeki saatten geldiğini söyler. Kadın evden ayrılırken merdivenlerde fısıldaşan iki adamla karşılaşır: Biri sarıp sarmalanmış bir kutu taşımaktadır. Eve dönerken şu düşüncelere ulaşır: Kutu bir fotoğraf makinesi, adam da perdenin arkasına saklanan fotoğrafçı olabilir. Tıkırtı da deklanşörün sesidir. Bu onur kırıcı pozisyonda fotoğrafını çekmişlerdir. Bir avukata gitmeye karar verir.
Freud ikinci bir görüşme koparmayı başarır ve orada ek ayrıntılara ulaşır. Örneğin, kadının ilk görüşmede söylediği gibi bir kez değil, iki kez buluşmuşlardır. Önemli olan, ilk görüşmeden sonra işyerindeki “annesi gibi ak saçları olan” yönetici kadınla adamın alçak sesle konuştuklarına tanık olmasıdır. Adamın yönetici kadına bu “aşk serüvenini” anlattığından emindir.
Ve Freud paranoya kuramına ters düşen olgunun, hiç de öyle olmadığını keşfeder: Sanrının temelinde bir erkeğe yönelik kötülük görme eğilimleri değil, gene eşcinsel eğilimlere karşı bir mücadele söz konusudur, çünkü ak saçlı yönetici anne, sevgilisi de baba “yerine-geçeni”dir. Asıl düşman adam değil, kadındır. Yönetici (anne) kızın aşk serüvenini bilmekte ve onaylamamaktadır. Kızın annesine yönelik sevgisi “vicdan” rolü oynayarak kızın normal cinsel doyumuna giden yolu tıkayan eğilimlerin sözcüsü haline gelmiştir. Kız eşcinsel bağlılığından kurtulmaya, özgürleşmeye çalışmış, ama adamın anne imgesiyle ilişkisi onu düşman haline getirmiştir: “Evet, cinsel isteklerime gem vuramadım, ama suçlu olan ben değilim, o…” Sanrı, kızın anneye bağlılığını yenmesine ve bir adama aşık olmasına ustaca engel olmuştur. Freud’un bu öyküde “ilksel sahne”nin tekrarını bulmasına, tıkırtıların “klitoris kasılmaları”nı simgelediğine dair düşüncelerine hiç girmeyelim.
“Kıskançlıkta, Paranoyada ve Eşcinsellikte Bazı Nevrotik Düzenekler” makalesinde ise Freud bu üç konuya ilişkin düşüncelerini yeniden özetler. Paranoya bölümünde kısaca iki erkek olgusuna dair çözümlemelerini paylaşır. Temel açıklamaları aynı kalmakla birlikte, bugün de üstünde düşünülmesi gereken tespitlerde bulunur. Örneğin, karısına yönelik kıskançlığı paranoya düzeyine varan erkeğin düşlerini de içeren eşcinsellik eğilimlerini vurgular, ama değerli gözlemlerde de bulunur: “Gerek kıskançlık, gerekse kötülük görmekten yakınan paranoyakların kendilerinde kabul etmek istemedikleri şeyleri dışardaki başkalarına yansıttıklarını söylemekle bunların davranışlarını çok yetersiz bir şekilde betimlediğimizi görmeye başlıyoruz. Bunu elbette yapıyorlar, ama deyim yerindeyse, zaten bu türden hiçbir şeyin bulunmadığı bir ortamda, boşu boşuna yansıtmıyorlar. Kendilerini bilinçdışı hakkındaki bilgileri tarafından yönlendirilmeye bırakıyorlar ve kendi zihinlerinden geri çektikleri dikkati başkalarının bilinçdışı zihinlerine çeviriyorlar. Kıskanç kocamız kendisininkinin yerine karısının sadakatsizliğini algılıyordu, onunkileri bilinçli hale getirip korkunç boyutlarda büyüttükçe kendi bilinçdışını saklamayı başarıyordu. Eğer bu örneği tipik olarak kabul edersek, kötülük gören paranoyağın başkalarında gördüğü düşmanlık kendi düşmanca duygularının başkalarına yansımasıdır.”
Psikodinamik/psikolojik açıklamalar Freud’la sınırlı değil, elbette. 1910’larda Kretschmer depresif, kötümser ve narsistik özellikleri olan bazı duyarlı kişilerde “anahtar deneyim” olarak bilinen tetikleyici bir olayın uygun bir zamanda ortaya çıkması halinde paranoid durum gelişebileceğini öne sürmüş, bu hastaların şizofreniye dönüşmediğini ve iyi bir prognozları olduğunu vurgulamıştı. Şizofreniye akrabalığı vurgulayan Kraepelinci anlayışın tersine, İskandinav ülkelerinde bu “psikojenik psikoz” kavramı daha etkili olmuştur. İlk gruba yakın olmasına rağmen Mayer-Gross (1952) da “sanrısal algılama” terimini öne sürmüştür. Buna göre, kavramayı olanaksız kılan bir algılamaya olağandışı bir anlam yüklenmektedir. Nitekim Kraepelin’in hastalarını izleyerek çoğunun şizofreniye dönüştüğünü öne süren ve sanrılı bozuklukların şizofreniyle akraba olduğu görüşünü savunan Kolle de hayatının son dönemlerinde (1957) ayrı bir “gelişimsel paranoya”nın varlığını kabul etti. Bunlar bireyin tarihsel gelişimi ışığında anlaşılabilen sanrısal durumlardı. Dolayısıyla, 60’lar, 70’lerden sonra sanrısal durumların 1) psikolojik olarak bir ölçüde anlaşılabilir gelişmeler olduğu, 2) kişiliğinde zayıf bir nokta bulunan yatkın bir bireyle travmatik yaşam olayları arasındaki etkileşimden çıktıkları, 3) sonuç olarak, hastayı çevresinden koparan sanrısal bir psikozun ortaya çıktığı ve 4) gerçeklikten bu kopuşa karşın kişiliğin düşünce, duygulanım ve irade yönünden sağlam kaldığı genel kabul görmeye başladı. Gaupp’un o devrin ünlü katliamcısı Wagner’e ilişkin gözlemleri bu olguların iyi bir örneğidir:
3 Eylül 1913 gecesi karısını ve dört çocuğunu uyurken boğazlarını keserek öldüren Ernst Wagner eğitimli, zeki bir öğretmendi. Cinayetten sonra tren ve bisikletle Stuttgart’tan Mühlhausen’e gitti. Ertesi gece, uyumakta olan köyde dört yerde yangın çıkardı ve sakinler evlerinden kaçmaya çalışırlarken iki tabancayla tüm erkeklere ateş açtı; sekizini öldürdü, on ikisini ağır yaraladı. Sonra köy sakinlerince yakalandı. Amacı erkek kardeşinin ailesini öldürmek, köyde başka yangınlar çıkarmak, yakındaki şatoyu ateşe vermek ve orada kendini vurarak intihar etmekti. Katliam titizlikle planlanmış ve on yıldan uzun bir süre gizli tutulmuştu.
Wagner bir akıl hastanesine kapatıldı, hayatının geri kalanını orada geçirdi ve yaklaşık 25 yıl boyunca Gaupp tarafından gözlemlendi. Bu gözlemlere göre Wagner sarhoş bir halde hızlı hızlı eve giderken hayvanlarla bir takım sapıkça eylemlere girdikten hemen sonra başlamış olan bir paranoid hastalıktan mustaripti. Birdendire başkalarının kendisi hakkında yorumlar yaptığını, güldüğünü, alaycı ve küçümseyici sözler söylediklerini fark etmeye başladı. Bütün Mühlhausen köyü ve daha uzaktaki kişiler onun sapık davranışlarından haberdardı. Kendisine acı çektirenlere karşı yoğun bir nefret geliştirdi ve öc almak için Mühlhausen’deki düşmanlarını ve ölümünden sonra acı çekecekleri için ailesini öldürmeye karar verdi. Daha önce 18 yaşından beri mastürbasyon yaptığı için alınma düşünceleri yaşamıştı. Herkesin gizli suçunu bildiğine inanıyordu.
Gaupp’a göre Wagner’in psikotik bozukluğu paranoid kişiliği olan bir adamın duygusal zorlanmaya karşı sanrısal tepkisiydi. Suçluluk ve utanç hissetmesine neden olan sapık hareketler bu zorlanmaya neden olmuştu. 25 yıl boyunca sanrıları sarsılmadı, yalnızca kısa süreli aralarla azaldı, ama onun yerine yeni bir sanrısal sistem geçiyordu: Çevresinde her yerde gördüğü Yahudiler ve özellikle yapıtlarını aşırmakla suçladığı bir şair tarafından izlendiği kanısındaydı. Nazi rejimini ve ırkçı politikalarını sevinçle karşıladı. 1938’de, 64 yaşında öldü. Hiçbir zaman entelektüel bozulma ya da kişilik yozlaşması belirtisi olmadı. Tüberkülozdan öldüğünde esprili, iyi tartışan, akıcı konuşan, mantıklı sonuçlara ulaşan biriydi.
Bu dönemlerde ünlü filozof, psikiyatrist Jaspers 1963’te psikiyatrik bozuklukları ikiye ayırmaktaydı:
1) Bir “süreç” sonucu olanlar: Yeterli ve saptanabilir bir psikolojik neden olmaksızın kendiliğinden ortaya çıkan, psişik hayatta nitel bir değişiklik.
2) “Gelişimsel” olanlar: Bireyin yaşam öyküsünün ortaya konulması sırasında açığa çıkarlar. Kişilik ve öykü açısından anlaşılabilirler. Normal psikolojik yaşantının yalnızca bir varyantıdır.
“Süreç” sırasında genellikle “gerçek” sanrılar ortaya çıkar. Bunlar hastanın yaşam öyküsü ve durum bağlamına oturtulduğunda anlaşılamazlar. “Gelişimsel” tip bozuklukta sanrılar egemen olan duygusal durum ve hastanın yaşam güçlüğüyle sıkı ve anlaşılabilir bir ilişki gösterirler.
Jaspers’e göre sanrılı bozukluklar şu ölçütleri doldurduklarında psikojenik olarak görülebilirler:
1) Hastalığın başlaması zorlu yaşam olayıyla açık bir zamansal ilişki gösterir.
2) Ortaya çıkan zorlanma uygun olmalıdır; başka bir deyişle, zorlanmayı izleyen bozukluklar orantısız biçimde ağır olmamalıdır.
3) Ortaya çıkan ters olay ile onu izleyen zihinsel hastalığın içeriği arasında anlamlı bir ilişki vardır. Bu hastalığı bir savunma biçimi, bir isteğin doyurulması ya da kötü durumlardan ve belirtilerden bir kaçış olarak ortaya koymak mümkün olmalıdır.
4) Birincil ya da tetikleyici etken ortadan kalktığında hastalık sona ermelidir.
Burada önemli olan, psikozların “tepkisel” nedenlerle de ortaya çıkabilmeleridir. Bilindiği gibi, şizofreniler için bu tür bir olasılıktan hiç söz edilmemektedir. Oysa, sanrılı psikozların, şizofrenilere benzerliklerine karşın “psikojenik” nedenlerden kaynaklanabildikleri kabul edilmektedir. Böyle bakıldığında, çok erken bir dönemde, örneğin, bebeğin dünyayla ilişkisini kurduğu ilk yıllarda, yaşanan travmaların zihnin işleyişini önemli ölçüde bozarak (şizofrenilerde olduğu gibi) gerçekliği değerlendirme yeteneğini bozacak kadar ağır klinik tablolara yol açabilecekleri varsayılabilir. Dolayısıyla, sanrılı bozuklukların, eğer psikojenik olarak gelişebilecekleri doğrulanırsa, psikiyatrik hastalıkları tümüyle biyolojik bir temele oturtma çabalarında gedikler açması beklenebilir. Bu rahatsızlıkların -neredeyse- ihmal edilmesinin altında belki de bu tür -bilinçsiz- bir anlayış yatmaktadır. Bir başkasının etkisi altında gelişen (ve temel özelliği, örnek bir hastadaki sanrılara, onun etkisi altındaki diğer kişinin de inanması olan) “paylaşılmış psikotik bozukluklar”ın psikiyatriyi tıbbî bir temele oturtma çabalarının son ürünü olan yeni sınıflandırma sisteminde (DSM-V) ana tanılardan çıkarılmasının nedeni belki de budur.

SONUÇ

Aristo mantığının psikiyatride de bizi ya / ya da (ya biyolojik ya da psikolojik) çıkmazına soktuğu açıktır. Belki de şuradan başlayabiliriz: İnsan zihninin de bir parçasını oluşturduğu doğaya dair gözlemlerimizde keyfî sınıflandırmalar oluşturduğumuz ortadadır. Evet, sınıflandırma bilimin önemli bir parçasıdır. Evet, Aristo sınıflandırma yoluyla dünyayı bizim için daha anlaşılır kılmıştır. Evet, bizim de önümüzde duran “gerçekliği” kavrayabilmemiz için ondan belli parçaları seçip ayırmamız, onları kategorilere sokarak incelememiz gerekli olabilir. Ama artık Aristo döneminde değiliz. “Gerçeklik” dediğimiz şey de bizden, bizim zihnimizden bağımsız bir “varlık” değildir. Doğanın bir parçası olan zihinlerimizle o gerçekliğe bakıyor ve her bakışımızda onu yeniden biçimlendiriyoruz. Bizden bağımsız bir gerçeklik yok, hem bizim dışımızda olan, hem de bizim oluşturduğumuz bir “gerçeklik” var. Hele ki dünyaya baktığımız araç kendimizsek, yani, dışımızdaki doğa olarak kabul ettiğimiz şeyin bir parçası aynı zamanda onu anlamaya çalışan zihnimizse, kesin sonuçlardan hep kaçınmak ve alçakgönüllü içgörülerle yol almak daha “akıllıca” olur gibi görünmektedir. Gerçi tüm psikiyatrik bozukluklar için böyledir, ama düşünce biçimimizin uzlaşımsal gerçekliği bile çarpıttığı sanrılı durumlar bunu anlamamız için bize ek olanaklar sunuyor olabilir.
PS: Bir düşünceye sadece bir kişi inanıyorsa paranoya, iki kişi inanıyorsa “paylaşılmış psikotik bozukluk”, ama topluluklar inanıyorsa “kültür” deniyor olabilir.

KAYNAKLAR

1) Fochtmann LJ, Mojtabai R, Bromet EJ. Other Psychotic Disorders. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Ed. içinde. Lippincott & Wilkins 2009, sa: 1618-1624
2) Freud S. Ruhçözümlemeci Hastalık Kuramına Ters Düşen Bir Paranoya Olgusu. Psikopatoloji içinde (Çev: Hakan Atalay), Payel Yayınları, 1999, sa: 135-148
3) Freud S. Kıskançlıkta, Paranoyada ve Eşcinsellikte Bazı Nevrotik Düzenekler. Psikopatoloji içinde (Çev: Hakan Atalay), Payel Yayınları, 1999, sa: 179-192
4) Roth M. Theories regarding the causation of paranoid disorders and their relationship to other psychiatric syndromes. International Perspectives in Schizophrenia: Biological, Social and Epidemiological Findings içinde. (Ed: Malcolm Weller), John Libbey & Co Ltd, London, 1990, sa. 105-116.