Derin Öğrenme ve Bellek

Derin Öğrenme Sistemlerindeki Belleği Anlamak: Sinirbilim ve Bilişsel Psikoloji Bakış Açıları

Bellek modelleme, derin öğrenme alanında aktif bir araştırma alanıdır. Son yıllarda, Nöral Turing Makineleri (NTM) gibi teknikler, derin öğrenme sistemlerinde insan benzeri bellek yapıları oluşturmak için temel oluşturma konusunda önemli ilerleme kaydetti. Bu yazıda konuya farklı bir açıdan yaklaşacak ve derin öğrenme modellerinde bellek hakkında düşünürken aklımızda bulundurmamız gereken üç temel soruyu yanıtlamaya çalışacağım:

a) Derin öğrenme sistemlerinde belleği bu kadar karmaşık bir konu yapan nedir?

b) Bellek mimarileri için nereden esinlenebiliriz?

c) Derin öğrenme modellerinde belleği temsil etmek için kullanılan ana teknikler nelerdir?

İlk iki soruyu iyi cevaplamak için, hem biyolojik hem de psikolojik bellek kuramlarına bakmalıyız. Bu bizi, bellek hakkındaki bilgimizi en çok etkileyen iki düşünce okuluna götürecektir: Sinirbilim ve bilişsel psikoloji. Aynı düşünce akışını izleyerek, bu makaleyi üç ana bölümde yapılandıracağız. İlk bölüm, sinirbilimin bellek kuramını açıklayacaktır. İkinci bölüm, belleğe bilişsel psikoloji perspektifinden yaklaşırken, son bölüm, derin öğrenmenin, belleği sinir ağlarına dahil etmek için bu disiplinlerden nasıl esinlendiğine odaklanacaktır. O halde, anıların yaratıldığı yerden başlayalım: İnsan beyninden…

Sinirbilimde Bellek Kuramı

Anıların nasıl yaratıldığını ve bazen nasıl yok edildiğini ve uzun ve kısa süreli bellek arasındaki farkları anlamak, son on yılda sinirbilim araştırmalarının önemli bir alanı olmuştur. Bu düzeydeki araştırmaları esinleyen simgesel konulardan biri, HM olarak bilinen hastadır.

Henry Gustav Molaison (HM), dokuz yaşındayken geçirdiği bir kaza sonucu, sonraki yıllarda düzenli olarak kasılmalar yaşıyordu. 1952’de, yirmi beş yaşındayken, belirtilerini hafifletmek için bir ameliyat geçirdi. Prosedür başlangıçta başarılı kabul edildi, ta ki doktorlar HM’nin hipokampüsünün bir kısmını yanlışlıkla kestiklerini keşfedene kadar… Sonuç olarak, HM yeni anıları hatırlayamıyordu.

Yeni anılar olmadan yaşama fikri, her zaman şimdiki zamanda yaşamanın analoğudur. İnanın bana, farkındalıkla ilgili bir şeyden söz etmiyorum, geçmişteki yakın bir olayla ilişki kuramayacağınızı ya da gelecekteki bir olayı hayal edemeyeceğinizi düşünün. HM gününü sadece birkaç dakika boyunca bilgileri hatırlayarak, aynı insanları selamlayarak ve aynı soruları tekrar tekrar sorarak geçiriyordu. HM vakası, sinirbilimcilerin anıların nasıl yaratıldığını, depolandığını ve hatırlandığını anlamalarına yardımcı olmak için çok önemliydi.

Modern sinirbilimin bellek kuramı beynin üç temel bölgesini içerir: Talamus, prefrontal korteks (beyin kabuğunun ön-alın bölgesi) ve hipokampus. Talamus, duyusal bilgileri (görme, dokunma, konuşma) işleyen ve değerlendirme için beynin duyusal loblarına ileten bir yönlendirici olarak düşünülebilir. Değerlendirilen bilgiler sonunda kısa süreli anılar oluşturmak üzere bilincimize girdiği prefrontal kortekse ulaşır. Bilgiler ayrıca hipokampüse gönderilir ve oradan farklı kısımları uzun süreli anılar oluşturmak üzere çeşitli kortekslere dağıtılır. Sinirbilimin bugün karşılaştığı en büyük zorluklardan biri, bu dağınık anı parçalarının tutarlı bellek deneyimlerine nasıl yeniden birleştirilebileceğini anlamaktır. Bu, sinirbilimde “bağlama sorunu” olarak bilinir.

Bağlama Sorunu

Sinirbilimsel bellek kuramının en kafa karıştırıcı yönlerinden biri olarak kabul edilen bağlama sorunu, diğer duyusal bilgilerden anıları yeniden yaratma kavramına meydan okur. Sevdiğiniz biriyle konsere gitme deneyimini ele alın. Olayla ilgili anılar parçalanacak ve beynin farklı bölgelerinde depolanacaktır. Ancak, aynı grubun bir melodisini dinlemek veya karınızı dans ederken görmek gibi tek bir deneyim, kavramın tüm anısını hatırlamak için yeterli olacaktır. Bu nasıl mümkün olabilir?

Bağlama sorununu çözen bir kuram, anı/bellek parçalarının beyinde sürekli akan elektromanyetik titreşimlerle birbirine bağlı olduğunu belirtir. Bu titreşimler, anı parçaları arasında zamansal (mekansal değil) bir bağlantı oluşturarak bunların tutarlı bir bellek olarak birlikte etkinleşmesini sağlar.

Sinirbilimsel bellek kuramı, akıllı bir bellek mimarisinin bazı ana bileşenlerini anlamamız için bize temel sağlar. Ancak, insan belleği yalnızca beynin bileşenlerinin bir yan ürünü değildir, aynı zamanda bağlamsal koşullardan da derinden etkilenir. 

Bilişsel Psikolojinin Bellek Kuramı

Sinirbilimsel bellek kuramının “bağlama sorunu”, dağınık anı parçalarının nasıl tutarlı anılara geri çağrılabileceğini açıklar. Bağlama sorununu açıklamak için beynimizin mimarisinin ötesine geçmemiz ve anıların nasıl hatırlandığını derinden etkileyen her türlü psikolojik bağlamsal unsuru değerlendirmemiz gerektiği ortaya çıkar. Bilişsel psikolojide belleğin çağrışımsal doğasını açıklamaya çalışan ana kuramlardan biri, Hazırlama Etkisi olarak bilinir.

Çağrışımsal Bellek ve Hazırlama Etkisi

Bilişsel psikolojideki tüm iyi kuramlar gibi, Hazırlama Etkisini deneyler bağlamında açıklamaya çalışalım. “Akşam yemeği” sözcüklerini duyduğunuzda aklınıza gelen ilk şeyi düşünün. Şarap mıydı, tatlı mıydı? Belki de cumartesi gecesi bir buluşma? Gördüğünüz gibi, bir sözcük kadar basit bir şey bile karışık bir duygu kümesini ve hatta diğer ilgili kelimeleri uyandırabilir. İlişkili anıları başarılı bir şekilde hatırlarız.

Önceki deneylerin en dikkat çekici sonuçlarından biri, bu ilgili kelimeleri veya anıları ne kadar hızlı hatırlayabildiğinizi fark etmektir. Bunun nedeni, ilişkili anıların Ekonomi Nobel Ödülü sahibi Daniel Kanehman’ın Sistem 1 olarak adlandırdığı şeyin bir parçası olmasıdır: Bunlar hızlı gerçekleşirler ve bir dizi ilgili duygusal ve fiziksel tepki üretirler. Psikolojide, bu tür fenomene İlişkisel Olarak Tutarlı denir.

Sözcüğümüze geri dönersek… “akşam yemeği” sözcüğünün “şarap” veya “tatlı” fikrini uyandırması, “akşam yemeğinin tatlıyı hazırlaması” anlamında bir hazırlama etkisi olarak bilinir. Hazırlamanın, belleğin nasıl çalıştığını açıklamada önemli bir rolü vardır. Hazırlama etkisi yalnızca sözcükler için değil, aynı zamanda duygular, fiziksel tepkiler, içgüdüler ve diğer bilişsel fenomenler için de geçerlidir. Bellek bağlamında, hazırlama etkisi bize anıların yalnızca ilişkili fikirlerle değil, aynı zamanda “hazırlanmış fikirlerle” de hatırlandığını söyler.

Kullanırlık Sezgisi (Availability Heuristic)

Bilişsel psikolojik bellek kuramının bir diğer önemli unsuru, olayların sıklığını nasıl hatırladığımızı kapsar. Örneğin, size “son on yılda kaç konsere gittiniz?” diye sorarsam, cevap akıcı geliyorsa veya yakın zamanda bir endişeye kapıldıysanız sayıyı abartmanız muhtemeldir. Aksi takdirde, son konser deneyiminizden hoşlanmadıysanız, sayı çok düşük olabilir. Bu bilişsel süreç Kullanırlık Sezgisi olarak bilinir ve belleğimizin bir yanıtın hızlı kullanılabilirliğinden nasıl derinden etkilendiğini açıklar.

Artık belleği beyin (sinirbilim) ve sosyal ortamlarımız (bilişsel psikoloji) bağlamında nasıl düşünebileceğimize dair bir fikrimiz var. Bu kuramlar derin öğrenme algoritmalarında nasıl taklit edilir?

Bellek ve Derin Öğrenme

Sinirbilim ve bilişsel psikolojik bellek kuramlarından, herhangi bir yapay bellek sisteminin insan belleğine benzemek için belirli bir özellik kümesine sahip olması gerektiğini biliyoruz. a) Belleği farklı bilgi alanlarını tanımlayan bölümlere ayırın b) Ayrı bölümleri tutarlı bilgi yapılarına yeniden birleştirin c) Bağlamsal ve doğrudan ilişkili olmayan bilgilere ve dışsal veri referanslarına dayalı verileri alın.

Bilgisayar bilimindeki hiçbir disiplin, derin öğrenmeden daha fazla insan benzeri bir bellek sisteminden faydalanamaz. Derin öğrenme alanında, ilk günlerinden beri, insan belleğinin bazı temel özelliklerini simüle eden sistemleri modelleme çabaları olmuştur.

Derin Öğrenme ve Açık Bellek

Derin öğrenme modellerinde belleğin önemini anlamak için örtük ve açık bilgi kavramlarını birbirinden ayırmamız gerekir. Örtük bilgi genellikle bilinçdışıdır ve dolayısıyla açıklanması zordur. Konuşma ve görme analizi gibi alanlarda örtük bilgiye örnek bulabiliriz: Örneğin, bir resimdeki maymunu tanımak veya konuşulan bir cümledeki ton ve ruh halini anlamak gibi. Bu modelle çelişen şekilde, açık bilgi kolayca bildirimsel olarak modellenebilir. Örneğin, bir maymunun bir hayvan türü olduğunu veya belirli sıfatların saldırgan olduğunu anlamak, açık bilginin klasik örnekleridir. Derin öğrenme algoritmalarının örtük bilgiyi temsil etmede inanılmaz ilerleme kaydettiğini biliyoruz, ancak hâlâ açık bilgiyi modelleme ve “ezberleme” konusunda zorluk çekiyorlar.

Açık bilgiyi derin öğrenme algoritmaları bağlamında bu kadar zor yapan nedir? Milyonlarca birbirine bağlı düğüme sahip geleneksel sinir ağları mimarisini düşünürseniz, çıkarımsal bilgi parçalarını ve bunların ilişkilerini depolayabilen ve böylece ağdaki farklı katmanlardan kolayca erişilebilen bir çalışma belleği sisteminin eşdeğerinden yoksun olduklarını fark ederiz. Son zamanlarda, bu sınırlamayı ele almak için yeni derin öğrenme teknikleri yaratıldı.

Nöral Turing Makineleri (NTMs)

Derin öğrenme algoritmalarının hızlı evrimi, açık bilgiyi işlerken insan belleğinin özelliklerine benzeyen bellek sistemlerine olan ihtiyacı tetikledi. Bellek modelleme alanındaki en popüler tekniklerden biri Nöral Turing Makineleri (NTM) olarak bilinir ve DeepMind tarafından 2014 yılında tanıtılmıştır.

NTM, tam vektörleri depolayabilen bellek hücreleriyle derin bir sinir ağını genişleterek çalışır. NTM’nin en büyük yeniliklerinden biri, bilgileri okumak ve yazmak için sezgisel yöntemler kullanmasıdır. Örneğin, NTM, girdi desenlerine dayalı vektörleri alabilen içerik tabanlı adresleme olarak bilinen bir mekanizma uygular. Bu, insanların bağlamsal deneyimlere dayalı anıları hatırlama biçimine benzer. Ek olarak, NTM, ne sıklıkla hatırlandıklarına bağlı olarak bellek hücrelerinin önemini artırmak için mekanikler içerir.

NTM, derin öğrenme sistemlerinde bellek yeteneklerini etkinleştiren tek teknik değildir, ancak kesinlikle en popüler olanlardan biridir. İnsan belleğinin biyolojik ve psikolojik işlevlerini taklit etmek kolay bir çaba değildir ve derin öğrenme alanındaki en önemli araştırma alanlarından biri haline gelmiştir.

Kaynak: Jesus Rodriguez. Understanding Memory in Deep Learning Systems: The Neuroscience, and Cognitive Psychology Perspectives. Jul 25, 2018. 

Psikiyatri İçin Yeni Bir Entelektüel Çerçeve

Kandel’in psikanaliz ile biyolojinin (ve sinirsel bilimlerin) işbirliğini öneren iki önemli yazısının ilki: Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155: 457-469

Bilim tarihçileri dikkatlerini yirminci yüzyılın ikinci yarısında moleküler tıbbın ortaya çıkışına çevirdiklerinde, kuşkusuz bu dönem boyunca psikiyatrinin işgal ettiği tuhaf konumu kaydedeceklerdir. II. Dünya Savaşı’ndan sonra tıp, uygulama sanatından -moleküler biyolojiye dayanan- bilimsel bir disipline dönüşürken, psikiyatri bir tıp disiplininden uygulamalı bir terapi sanatına dönüşüyordu. 1950’lerde ve bazı akademik merkezlerde 1960’lara kadar uzanan dönemde akademik psikiyatri biyolojiyle ve deneysel tıbba köklerini geçici olarak terk etti ve şaşırtıcı bir şekilde zihinsel etkinliğin organı olarak beyinle ilgilenmeyen, psikanalitik temelli ve toplumsal yönelimli bir disipline evrildi.

Vurgudaki bu kaymanın birçok nedeni vardı. II. Dünya Savaşı’nı izleyen dönemde akademik psikiyatri psikanalizin içgörülerini özümsemeye başladı. Bu içgörüler insan zihinsel süreçlerinin zenginliğinde yeni bir pencere açtı ve psikopatolojinin bazı kaynakları dahil, zihinsel hayatın geniş kısımlarının bilinçdışı olduğu ve bilinçli iç-gözlemle kolayca ulaşılabilir olmadığına dair bir farkındalık yarattı. Bu içgörüler başlangıçta esas olarak nörotik denen hastalıklar ve bazı karakter bozuklukları için geçerliydi. Ancak giderek Eugene Bleuler ile Carl Gustave Jung’un erken dönem öncülüklerini izleyerek psikiyatrik terapinin menzili manik depresif hastalık ve şizofreni gibi büyük psikozlar dahil, neredeyse tüm zihinsel hastalıkları kapsayacak şekilde genişledi, hatta hipertansiyon, astım, ülser, kolit, vb. tıbbi hastalıklara da yayıldı. Bu hastalıkların psiko-somatik olduğu ve bilinçdışı çatışmalar tarafından oluşturulduğu düşünülüyordu. 

Böylece 1960’lara doğru psikanalitik yönelimli psikiyatri tüm zihinsel ve bazı bedensel hastalıkların anlaşılması açısından egemen model haline gelmişti. Psikiyatri II. Dünya Savaşı öncesinin betimleyici psikiyatrisini psikanalizle kaynaştırarak büyük bir açıklama yeteneği ve klinik içgörü kazandı. Ancak bunun bedeli deneysel tıpla ve biyolojinin geri kalanıyla bağlarının zayıflamasıydı. Biyolojiden uzaklaşmanın tek nedeni psikiyatrideki değişiklikler değildi. Bu kısmen beyin bilimlerinin de yavaş olgunlaşmasına bağlıydı. 1940’ların sonlarında beynin biyolojisi ne teknik olarak ne de kavramsal olarak en yüksek zihinsel süreçlerin ve bunların bozukluklarının biyolojisiyle etkili bir şekilde ilgilenecek kadar olgun değildi. Beyin ile davranış arasındaki ilişki hakkında düşünmek, çeşitli zihinsel işlevlerin özgül beyin bölgelerine yerleştirilemeyeceği görüşünün egemenliğindeydi. Bu görüşü benimseyen Karl Lashey beyin kabuğunun eş-potansiyelli olduğunu savunuyordu. Yani, tüm yüksek işlevlerin beyin kabuğunun her yerinde yaygın bir şekilde temsil edildikleri varsayılıyordu. Çoğu psikiyatriste, hatta biyologa göre, beynin eş potansiyel taşıdığı anlayışı davranışın ampirik biyolojik çözümlemelere tabi tutulmasını imkansız kılıyordu. 

Aslında psikiyatrinin biyolojiden ayrılmasının kökenleri daha eskideydi. Sigmund Freud ilk kez bilinçdışı zihinsel süreçlerin davranış açısından anlamlarını araştırırken bilimsel bir psikoloji geliştirme çabasıyla davranışın sinirsel bir modelini benimsemeyi denemişti. Zamanın beyin bilimlerinin olgunlaşmamasından ötürü bu biyolojik modeli terk ederek öznel deneyimlerin söze dökülmesine dayanan tamamen zihinselci bir modele yöneldi. Aynı şekilde, 1930’larda B. F. Skinner de edimsel koşullama çalışmalarında nörolojik kuramları yorumlarken gözlemlenebilir edimlerin nesnel betimlemelerini temel almıştı.

Başlangıçta bu ayrılık psikoloji için olduğu gibi psikiyatri için de sağlıklı olmuş olabilir. Hastalıklara ve davranışlara dair sistematik tanımların geliştirilmesini sağlamıştır. Psikanalizin kişinin öyküsünün bütünlüğüne duyduğu derin ilgiyi de içine alan psikanalitik psikiyatri, hekimlerin zihinsel hastalığı olan kişilerle daha doğrudan ve saygılı bir şekilde etkileşim kurmanın yollarını bulmalarına yardımcı olmuş, zihinsel hastalık üzerine daha az damgalayıcı bir toplumsal bakış açısına yol açmıştır.

Ancak, psikanalizin, Freud’un savunduğu gibi, sinirsel bilimden ayrılmasının bir nedeni de bir kaynaşmanın erken olduğunun kavranmasıydı. Psikanaliz Freud’dan sonra evrilirken (az sayıda yenilikçi düşünürle sınırlı yenilikçi bir yaklaşımdan, Amerikan psikiyatrisinin egemen kuramsal çerçevesi haline gelirken), sinirsel bilime yönelik tutum da değişti. Psikanalizin biyoloji ile kaynaşması erken olmaktan çok gereksiz olarak görüldü, çünkü sinirsel bilim artan bir şekilde psikanalizle ilgisiz olarak değerlendirildi. 

Dahası, psikanalizin bilimsel titizliğe sahip, kendini eleştirebilen bir düşünce sistemi olarak sınırlılıkları görünürleştikçe, egemenliğindeki on yılları (1950-1980) savunmada geçirmesine neden oldu. Önemli bireysel istisnalar olsa da,  bir grup olarak psikanalistler deneysel araştırmaları küçük gördüler. Sonuç olarak, psikanaliz psikiyatri üzerinde de zararlı etkileri olan entelektüel bir çöküşe uğradı ve yeni düşünce yollarını yüreklendirmediğinden, özellikle psikiyatristlerin eğitimi üzerinde zararlı etkileri oldu.

Bu sorgulanmayan tutumun kendi psikiyatri eğitimimi ne ölçüde etkilediğini kişisel bir örnekle göstereyim. 1960 yazında Ulusal Sağlık Enstitüleri’ndeki (National Institutes of Health: NIH) post-doktora eğitimimi bırakıp Massachusetts Ruh Sağlığı Merkezi’nde (Massachusetts Mental Health Center: MMHC. Harvard Tıp Fakültesi’nin büyük psikiyatri hastanesi) asistanlık eğitimine başladım. Eğitime, daha sonra Amerikan psikiyatrisinin liderleri olan o sırada 20’lerindeki diğer genç hekimlerle birlikte girdim: Judy Livant Rapaport, Anton Kris, Dan Buie, Ernst Hartmann, Paul Wender, Joseph Schildkraut, Alan Hobson ve George Vailant. Bu sıradışı hekimler grubunun eğitimde olduğu, boş zamanın çok, işlerin henüz az olduğu bir dönemde bile, şart koşulan, hatta önerilen okumalar bile yoktu: Başvuru kitapları bile belirlenmemişti; konferanslarda ya da olgu denetimlerinde nadiren bilimsel makalelere referanslar yapılırdı. Asistanlara Freud’un makalelerinin okunması bile önerilmezdi. 

Bu tutum büyük ölçüde öğretmenlerimizden, asistanlık programının yöneticilerinden kaynaklanıyordu. Bizi okumamaya teşvik etmeye özen gösterirlerdi. Okumak asistanın hastaları dinleme yeteneklerini engeller ve bu nedenle hastaların hayat öykülerinin algılanmasında taraflılık oluşturur, diye savunurlardı. Çok bilinen, sık alıntılanan bir cümle şuydu: “Bir, insanlarla ilgilenenler vardır, bir de, araştırmayla ilgilenenler.” Asistanlık programını yönetenlerin çabalarıyla MMHC’de ve genel olarak Harvard Tıp Fakültesi’nde psikanalitik psikiyatrinin bütün işi gücü sadece iyi psikiyatristler değil, hastaların varoluşsal sorunlarını anlamaya ve bunlarla empati kurmaya hazır olan terapistler yetiştirmekti. 

Bu görüş 1978’de Day ve Semrad tarafından şu sözlerle özetlenmişti:

“Şizofrenik hastayla terapinin esası hem terapist, hem de hastanın yaratıcı kaynakları arasındaki etkileşimdir. Terapist kendi yaşam deneyimlerine güvenmeli ve hastanın deneyimlerini ve yaratıcılığını tanır, uyandırır ve genişletirken terapötik ilkelere dair bilgisini hastayla anlamlı bir etkileşime tercüme etmelidir; böylece ikisi de deneyimden öğrenir ve gelişir.

Şizofrenik bir hastayla terapiye kendisini vermesi için terapistin temel tutumu hastanın olduğu gibi, -hayattaki amaçlarının, değerlerinin, ve işlev görme biçiminin- bunların kendisininkinden farklı ve çoğu zaman uyumsuz olması halinde bile, kabullenilmesi olmalıdır. Terapistin hastaya yaklaşırken ilk işi hastayı olduğu gibi, dağıldığı hallerinde bile sevmektir. Sonuçta terapist kişisel doyumlarını başka yerlerde bulmalıdır. Onun işi çelişkileri içinde barındıran son derece külfetli bir iştir, çünkü hastasını sevmeli, değişmesini beklemeli ve yine de doyumunu başka yerlerde bulmalı ve engellenmeye tahammül edebilmelidir.”

Geriye dönüp bakıldığında bile bu değerli bir öğüttü. İnsani ve şefkatli bakış açısı insana hastalarını dikkatle ve anlayışla dinlemeyi öğretiyordu. Terapötik ilişkinin tüm yönleri için esas olan empatinin gelişmesine yardımcı oluyordu. Fakat akademik psikiyatride liderler yetiştirmesi planlanan bir psikiyatri eğitimi için yeterli bir çerçeve değildi. Hemen tüm asistanlar için entelektüel olarak kısıtlayıcıydı ve bazı yetenekli asistanlar için de boğucu olduğu belliydi.

Empatiye yönelik bu neredeyse gerçekdışı talep entelektüel içeriğe hiç yer bırakmıyordu. Örneğin, Massachusetts Mental Health Center’da (MMHC) hiç toplantı salonu yoktu. Dışardan düzenli olarak gelip güncel klinik ve bilimsel konuları tartışması için kimse çağrılmazdı. Asistanlar için başlıca düzenli etkinlik asistanların grubun üyelerini oluşturduğu (deneyimli ve fevkalade bir grup liderinin bulunduğu) haftalık grup terapi oturumlarıydı. 

MMHC’de ilk büyük toplantı ekibin ısrarı ve bilgiye duydukları heves sayesinde 1965’te yapılmıştı.  Birkaçımız bu toplantıları başlatmak için Boston bölgesinde ruhsal hastalıkların genetik temeli üzerine konuşacak bir psikiyatrist bulmaya çalışmış; kimseyi bulamamıştık. Boston’un tümünde tek bir psikiyatrist bile bu konuyla ilgilenmemiş, hatta konuyu ciddi bir şekilde düşünmemişti bile. Sonunda Harvardlı büyük biyolog Ernst Mayr ve psikiyatri genetiğinin kurucusu Franz Kalmann’ı gelip bize konuşma yapmaya zorla ikna ettik.

Burada çok mükemmel nitelikleri ve birçok güçlü yanları olan bir ortamın zayıflıklarına dair aşırı basitleştirilmiş bir tasvirini yapıyorum. Ekibin entelektüel kalitesi dikkate değerdi ve öğretim üyelerinin ekibin eğitimine ve hastaların tedavisine bağlılığı çok iyiydi. Dahası, merkezdeki hakim eğilimi anlatıyorum; denge sağlayıcı unsurlar da vardı. Eğitim programının yöneticileri hem okuma, hem de araştırma konusunda hevesleri etkin bir şekilde kırsalar da, merkezin müdürü Jack Ewalt araştırmaları güçlü bir şekilde destekliyordu. Ayrıca, bu dönemde Harvard psikiyatrisinin ülkenin geri kalanından tamamen farklı bir çizgide olduğundan ve bilimsel ilgisizliğin yurt çapında akademik psikiyatride genel bir olgu olmadığından emindim. Belli ki Eli Robins’in yönetimindeki Washington Üniversitesi’nde, ortabatıdaki bir takım diğer merkezlerde ya da Seymour Kety’nin idaresindeki Johns Hopkins Üniversitesi’nde bilimsel kaygılar eksik değildi. Fakat eleştirel sorgulama eksikliği Boston’da ve ülkenin doğu ve batı kıyılarındaki diğer birçok kurumda yaygın gibi görünüyordu.

Asistanlık yıllarımız (1960’lar) Amerikan psikiyatrisinde bir dönüm noktasına tanıklık etti. Öncelikle, psikofarmakolojik ilaçlar şeklinde yeni ve etkili tedaviler mevcut hale gelmeye başladı. İlk başlarda gözetmenlerimizin bir kısmı bunları kullanma konusunda hevesimizi kırdı, çünkü bunların hastalardan çok bizim kendi kaygılarımıza yardım etmek için tasarlanmış olduklarına inanıyorlardı. 1970’lerin ortalarında doğru terapötik sahne öyle bir dramatik bir şekilde değişti ki, psikiyatri sadece belli psikofarmakolojik tedavilerin nasıl çalıştıklarını anlamak için de olsa sinirsel bilimlerle karşılaşmak zorundaydı.

Psikofarmakolojinin çıkışıyla psikiyatri değişti ve bu değişme onu tekrar akademik tıbbın ana akımı içine soktu. Bu sürecin üç bileşeni vardı. Psikiyatri bir zamanlar tıpta en az etkili ilaçlara sahipken şimdi büyük zihinsel hastalıklar için etkili tedavilere ve en çok yıkım oluşturan üç hastalıktan ikisinin (depresyon ve manik depresif hastalığa) pratik bir şekilde tedavisine yaklaşmaya başladı. İkincisi, ilkin Washington Üniversitesi’nden Eli Robins ve Columbia Üniversitesi’nin New York Devlet Psikiyatri Enstitüsü’nden Robert Spitzer’in öncülüğüyle zihinsel hastalıklara tanı konması için klinik olarak geçerli yeni nesnel ölçütler belirlendi. Üçüncüsü, Seymour Kety NIH’deki liderlik pozisyonunu zihinsel hastalıkların biyolojisine ve özellikle de şizofreni ve depresyonun genetiğine ilginin yeniden canlandırılması için kullandı. 

Bunlara paralel olarak, 1980’lerden sonra beyin bilimlerinde, özellikle zihinsel işleyişin farklı yönlerinin beyinde farklı bölgelerde nasıl temsil edildiğiyle ilgili analizlerde büyük gelişmeler görüldü. Böylece psikiyatri yeni ve benzersiz bir fırsata kavuştu. Biyologlar zihinsel işlevlerin incelenmesi konusunda rehberlik yapacak durumda değildiler. İşte burada psikiyatri ve bilişsel psikoloji rehber ve öğretmen olarak beyin bilimlerine özellikle değerli katkılarda bulunabilir. Psikiyatrinin, bilişsel psikolojinin ve psikanalizin gücü, bunların perspektiflerinde yatmaktadır. İnsan zihninin biyolojisinin anlamlı ve incelikli bir şekilde anlaşılması için incelenmesi gereken zihinsel işlevleri biyolojiye tanımlayabilirler. Bu etkileşimde psikiyatri ikili bir rol oynayabilir. Birincisi, kendi düzeyinde sorulara (zihinsel bozuklukların tanısı ve tedavisiyle ilgili kendi sorularına) yanıtlar arayabilir. İkincisi, insanların yüksek zihinsel işlevlerini gerçekçi ve gelişkin bir şekilde anlayacaksak, biyolojinin yanıt vermesi gereken davranışsal sorular ortaya atabilir.

Psikiyatri ve Sinirsel Bilimler İçin Ortak Çerçeve

Son yıllarda sinirsel bilimlerdeki ilerlemelerin sonucu olarak gerek psikiyatri, gerekse sinirsel bilimler psikanalitik perspektifin içgörülerinin davranışın biyolojik temelinin daha derinden anlaşılmasına yönelik araştırmaları bilgilendirmesini mümkün kılacak olan bir yakınlaşma için yeni ve daha iyi bir konumdadırlar. Böyle bir yakınlaşmaya yönelik ilk adım olarak güncel psikiyatrik düşünme biçimini ve gelecekteki uygulamacıların eğitimini modern biyolojiyle uyumlu kılacağı düşünülen bir entelektüel çerçevenin taslağını sunuyorum.

Bu çerçeve basitleştirilmiş biçiminde biyologların zihnin beyinle ilişkisi hakkında güncel düşünüşünü oluşturan beş ilkede özetlenebilir. 

1. ilke. Tüm zihinsel süreçler, en karmaşık psikolojik süreçler bile, beynin işlemlerinden çıkar. Bu görüşün ana öğretisi, genel olarak zihin dediğimiz şeyin beynin yerine getirdiği bir dizi işlev olmasıdır. Beynin faaliyetleri, sadece yürüme ve yeme gibi görece basit motor davranışların değil, düşünme, konuşma ve yaratıcı edebiyat, müzik ve sanat çalışmaları gibi özellikle insan davranışlarıyla bir araya getirdiğimiz bilinçli ve bilinçdışı karmaşık bilişsel eylemlerin tümünün altında yatar. Dolayısıyla psikiyatrik hastalıkları karakterize eden davranışsal bozukluklar, açıkça çevresel nedenlerden kaynaklandıkları durumlarda bile, beyin işlevi bozukluklarıdır.
2. ilke. Genler ve bunların protein ürünleri beyindeki nöronlar ile bunların işleyişlerinin ayrıntıları arasında karşılıklı bağlantı örüntülerinin önemli belirleyicileridir. Genler, özellikle de gen terkipleri bu nedenle davranış üzerinde önemli bir denetim yürütürler. Sonuç olarak, büyük zihinsel hastalıkların gelişmesine katkıda bulunan bir bileşen, genetik bileşendir.
3. ilke. Genlerin değişmiş olması kendi başına verili bir büyük zihinsel hastalığın varyansının tümünü açıklamaz. Nasıl ki gen terkipleri sosyal davranışlar dahil tüm davranışlara katkıda bulunurlarsa, davranışlar ve toplumsal etkenler de beyne geri bildirim vererek onu etkiler ve genlerin ifadesini, böylece sinir hücrelerinin işlevini modifiye ederler. Öğrenme (işlev bozukluğuna yol açan öğrenmeler de dahil) gen ifadesinde değişmeler oluştururlar. Böylece “yetiştirme”nin (nurture) tümü nihayetinde “doğa” (nature) olarak ifade edilir.
4. ilke. Gen ifadesinde öğrenmeyle ortaya çıkan değişmeler sinir hücrelerinin bağlantı örüntülerinde değişmelere neden olurlar. Bu değişiklikler sadece bireyselliğin gelişmesine katkıda bulunmakla kalmaz, muhtemelen toplumsal olumsallıklar (contingency) tarafından oluşturulan davranış anormalliklerinin başlaması ve sürdürülmesinden de sorumludurlar.
5. ilke. Psikoterapi ya da danışmanlık etkili olduğuna ve davranışta uzun vadeli değişiklikler oluşturduğu sürece, bu muhtemelen öğrenme yoluyla; gen ifadesinde sinaptik bağlantıların kuvvetini değiştiren değişmeler ve beynin sinir hücreleri arasındaki anatomik karşılıklı bağlantı örüntülerini değiştiren yapısal değişiklikler oluşturarak olur. Beyin görüntülemenin çözünürlüğü arttıkça sonunda psikoterapinin sonucunun nicel olarak değerlendirilmesi mümkün olacaktır.

Şimdi sırayla bu ilkelerin her birini ele alacak ve bu yeni çerçevenin deneysel temelini ve psikiyatri kuramı ve uygulaması açısından anlamını göstereceğim.

Zihnin Bütün İşlevleri Beynin İşlevlerini Yansıtır

Bu ilke biyolojide ve tıpta geleneksel düşünüşte o kadar merkezidir (ve bir yüz yıldır öyledir) ki, neredeyse apaçık bilinen bir gerçek haline gelmiştir ve yeniden dile girmeye gerek bile yoktur. Bu ilke sinirsel bilimin altında yatan temel varsayım, muazzam bilimsel desteği bulunan bir varsayım olarak durmaktadır. Beynin özgül (spesifik) lezyonları davranışlarda ögül (spesifik) değişiklikler oluşturur ve davranışlardaki özgül (spesifik) değişmeler de beyinde karakteristik işlevsel değişikliklerle kendini gösterirler. Ancak, iki nokta vurgulamayı hak eder. 

Birincisi, bu ilke bugün biyologlar arasında kabul edilse de, beyin ile zihinsel süreçler arasındaki ilişkinin ayrıntıları (beynin çeşitli zihinsel süreçlere kesin olarak nasıl yol açtığı) henüz pek anlaşılmamış olup taslak halindedir. 

İkincisi, biyologların en mahrem düşüncelerimizden en aleni duygu ifadelerine kadar bu ilkeyi davranışın tüm yönlerine uyguladığını değerlendirdiğimizde, zihnin beyinle ilişkisi daha az açık, daha fazla nüanslı ve belki de daha çok tartışmalı hale gelir. İlke tek bir bireyin davranışları, bireyler arasındaki davranışlar ve birey gruplarındaki toplumsal davranışlar için geçerlidir. Böyle bakıldığında tüm sosyoloji bir ölçüde sosyobiyoloji olmalıdır; toplumsal süreçler bir düzeyde biyolojik işlevleri yansıtmalıdır. Hemen eklemek isterim ki, toplumsal süreçler (ya da hatta psikolojik süreçler) ile biyolojik işlevler arasındaki bir ilişkiyi formüle etmenin toplumsal dinamiklerin aydınlatılmasında en iyi içgörüyü kazandırması şart olmayabilir. Grup ya da birey davranışının birçok boyutu açısından biyolojik bir çözümleme optimal bir düzey, hatta bilgilendirici bir çözümleme düzeyi bile olmayabilir, tıpkı atom altı çözünürlüğün çoğu zaman biyolojik sorunların çözümlenmesi açısından optimal düzey olmaması gibi. Ancak, tüm toplumsal faaliyetlerin biyolojik dayanakları bulunduğunu değerlendirmek önemlidir.

İlkenin bu yönü herkes, özellikle de sosyologlar tarafından, kolaylıkla kabullenilmemiştir. Palo Alto, California’daki Davranış Bilimlerinde İleri Çalışmalar Merkezi’nin (ülkenin sosyal bilimlerde önde gelen düşünce kuruluşu) 1996 yıllık raporunda Kültür, Zihin ve Biyoloji başlıklı özel bir proje planladığı belirtildi. Bu projeye yönelik planlar ilerledikçe, birçok sosyal bilimcinin biyolojik bilimlere derin ve sürekli bir antipati duyduğu açığa çıktı, çünkü biyolojik düşünüşü insan doğasına dair bir görüşle eşitlemişlerdi: Buna göre biyolojik düşünüş basitleştirmeci, yanıltıcı ve sosyal ve etik açıdan tehlikeliydi. Sosyal bilimlere yönelik daha önce etkili olan iki biyolojik yaklaşımın (bilimsel olarak savunulan ırkçılık ve sosyal Darvinizm) entelektüel açıdan kısır, toplumsal açıdan tahripkar olduğu ortaya çıktığından, birçok sosyal bilimci bu düşünceye karşı çıktı. Karşı çıktıkları anlayış şuydu:

Canlı bir organizmanın özellikleri (sadece onun fiziksel biçimi değil, davranışsal eğilimleri, yetenekleri ve hayat beklentileri) maddidir ve bu yüzden genlere indirgenebilir. Birçok sosyal bilimcinin biyolojik düşünüşle bir araya getirdiği insan doğası anlayışı fiziksel biçimde, davranış eğilimlerinde, yeteneklerde ve hayat beklentilerinde bireysel ve grupsal benzerlikler kadar bireysel ve grupsal farklılıkların da aynı biçimde genlerle açıklanabileceği ve anlaşılabileceğini iddia eder…. Bu anlayışın sonucu olarak, birçoğu biyolojik düşünüşün davranış açısından önemini kabul etmez ve onun yerine bir tür zihin-beden ikiciliğini benimserler. Buna göre zihnin süreçleri ve ürünlerinin bedenin süreçleri ve ürünleriyle pek ilgisi yoktur. 

Sosyal bilimciler arasındaki bu rahatsızlığın temeli nedir? Tüm bilgiler gibi, biyolojik bilgi de iki ucu keskin kılıç gibidir; iyilik için de kullanılabilir, kötülük için de; özel çıkar için de kamu yararı için de. Yanlış bilenlerin ya da kötü niyetlilerin ellerinde doğal seçilim sosyal Darvinizm olarak çarpıtıldı, genetik de öjenik şeklinde yozlaştırıldı. Beyin bilimleri de toplumsal denetim ve manipülasyon amacıyla kötüye kullanılmıştır ve tekrar kullanılabilir. Beyin bilimlerinin ilerlemesinin hayatımızı zenginleştirmeye ve kendimize ve birbirimize dair anlayışımızı yükseltmeye hizmet edeceğinden nasıl emin olabiliriz? Bu bilginin sorumlu kullanımını yüreklendirmenin tek yolu, toplumsal politikada biyolojinin kullanılmasını bir biyoloji anlayışı üzerine oturtmaktır.

Sosyal bilimcilerin rahatsızlığı kısmen (sosyal bilimcilere özgü olmayan) iki yanlış inanıştan çıkar: Birincisi, biyologların biyolojik süreçlerin kesinlikle genler tarafından belirlendiğini düşündüğü, ikincisi, genlerin tek işlevinin kalıtsal bilginin değişmeden bir kuşaktan diğerine aktarılması olduğu. Temelden yanlış olan bu fikirler hiç değişmeyen, düzensiz genlerin dışsal olaylardan hiç etkilenmeden bireylerin ve onların sonraki kuşaklarının davranışları üzerinde kaçınılmaz bir etki gösterdikleri anlayışına yol açtı. Bu görüşe göre, bu haliyle toplumsal güçlerin insan davranışları üzerine pek etkisi yoktur. Bu güçlerin genlerin önceden belirlenmiş insafsız faaliyetleri karşısında hiçbir etkileri yoktur.

1920’lerin ve 1930’ların öjenik hareketlerinin arkasında temelden yanlış bu kaderci görüş vardı. Bir sosyal politikanın temeli olan bu görüş açık düşünceli kişilerde haklı olarak korku ve güvensizlik uyandırır. Ancak, bu görüş genlerin nasıl çalıştığına dair bazı psikiyatristlerin de tam olarak değerlendiremediği temel bir yanlış anlayışa dayanır. Burada önemli olan anahtar kavram genlerin ikili bir işlevinin olmasıdır. 

Birincisi, genler güvenilir bir şekilde kopyalanabilen kararlı kalıplar işlevi görürler. Bu kalıp işlevi bedenin (gametler (cinsiyet hücreleri) dahil) her hücresindeki her gen tarafından yerine getirilir. Art arda gelen kuşaklara her bir genin kopyalarını veren bu işlevdir. Kalıp kopyalama işlevinin sadakati yüksektir. Dahası, bu kalıp herhangi bir türden sosyal deneyimle düzenlenmez, ancak mutasyonlarla değişir ve bunlar çok nadir ve çoğu zaman rastgeledirler. Genin bu işlevi, yani kalıp (aktarma) işlevi bireysel ve toplumsal denetimimizin ötesindedir. 

İkincisi, genler fenotipi belirlerler; ifade edildikleri hücrenin yapısını, işlevini ve diğer biyolojik karakteristiklerini belirlerler. Genin bu ikinci işlevine onun şifre taşıma işlevi (transcriptional function) denir. Bedenin hemen her hücresi diğer hücrelerin hepsinde mevcut olan genlerin tümüne sahip olsa da, (ister karaciğer hücresi olsun, isterse beyin hücresi) belli bir hücre tipinde genlerin sadece bir kısmı (belki %10-20’si) ifade edilir (şifresi taşınır). Diğer genlerin hepsi başarıyla bastırılır. Karaciğer hücresi karaciğer hücresidir ve beyin hücresi beyin hücresidir, çünkü bu hücre tiplerinin her biri ancak genlerin toplam popülasyonunun belli bir alt kümesini ifade eder. Bir gen bir hücrede ifade edildiğinde, o hücrenin fenotipini (o hücrenin karakterini belirleyen özgül (spesifik) proteinlerin yapılmasını) yönlendirir. 

Kalıp işlevi (bir genin dizilişi: organizmanın o dizilişi kopyalama yeteneği) çevresel yaşantılardan etkilenmezken, bir genin şifre taşıma işlevi (verili bir genin verili bir hücrede özgül (spesifik) proteinlerin yapımını yönlendirme yeteneği) fazlasıyla düzenlenir ve bu düzenleme çevresel etkenlere duyarlıdır.

Bir genin 2 bölgesi vardır: Kodlama (coding) bölgesi mRNA’yı kodlar, o da belli (spesifik) bir proteini kodlar. Düzenleyici (regulatory) bölge genellikle kodlama bölgesinin yukarısında bulunur ve iki DNA öğesinden oluşur. Özendirici (promoter) öğe RNA polimeraz denen bir enzimin DNA kodlama bölgesini okuyacağı ve mRNA’ya taşıyacağı yerdir. Geliştirici (enhancer) öğe kodlama bölgesinin polimeraz tarafından hangi hücrelerde ve ne zaman okunup taşınacağını belirleyen protein sinyallerini tanır. Böylece geliştirici öğenin çeşitli kesimlerine bağlanan az sayıda protein (ya da şifre taşıma düzenleyicileri) RNA polimeraz’ın özendirici öğeye hangi sıklıkta bağlanacağını ve geni okuyacağını belirler. İçsel ve dışsal uyaranlar (beynin gelişim aşamaları, hormonlar, stres, öğrenme, toplumsal etkileşimler) şifre taşıma düzenleyicilerinin geliştirici öğesine bağlanmasını değiştirirler ve bu şekilde şifre taşıma düzenleyicilerinin çeşitli terkipleri devreye girer. Gen düzenlemesinin bu yönüne kimi zaman epigenetik düzenleme denir.

Basitçe söylenirse, gen ifadesinin toplumsal etkenler tarafından düzenlenmesi (beynin tüm işlevleri dahil) bütün beden işlevlerini toplumsal etkilenmelere duyarlı kılar. Bu toplumsal etkilenmeler beynin belli (spesifik) bölgelerinin belli (spesifik) sinir hücrelerinde belli (spesifik) genlerin ifade edilmelerinin değişmesi şeklinde biyolojik olarak bünyeye alınırlar/içselleştirilirler. Bu toplumsal etkilenmelerden kaynaklanan değişmeler kültürel olarak aktarılırlar. Sperm ve yumurtanın bir parçası olmazlar ve bu yüzden genetik olarak aktarılmazlar. İnsanlarda gen ifadesinin öğrenme yoluyla (aktarılamayacak bir biçimde) modifiye edilebilmesi özellikle etkili bir yoldur ve yeni bir evrim türüne yol açmıştır: kültürel evrim. Fosil kayıtlarında bulunan kafatası ölçümleri insan beyninin büyüklüğünün Homo sapiens’in 50 bin yıl önce ilk kez görülmesinden beri değişmediğini düşündürmektedir, oysa insan kültürünün aynı zamanda dramatik bir şekilde evrim gösterdiği açıktır.

Genler Zihinsel İşlevlere Önemli Ölçüde Katkıda Bulunurlar ve Zihinsel Hastalıklara Da Katkıda Bulunabilirler

DNA’nın kalıp işlevinin (gen faaliyetinin kalıtılabilir yönlerinin) katkısını ele alalım. Burada ilkin sormamız gerekir: Genler davranışlara nasıl katkıda bulunur? Açıktır ki genler davranışları doğrudan bir şekilde kodlamazlar. Tek bir gen, tek bir proteini kodlar, kendi başına tek bir davranışı kodlayamaz. Davranış birçok hücre içeren nöral devreler tarafından oluşturulur. Bu hücrelerin her biri de özgül (spesifik) proteinlerin üretilmesini yöneten özgül (spesifik) genleri ifade ederler. Beyinde ifade edilen genler davranışların altında yatan sinir devrelerinin gelişmesi, korunması ve düzenlenmesi adımlarından birinde önemli olan proteinleri kodlar. Tek bir sinir hücresinin ayrımlaşması için çok geniş çeşitlilikte (yapısal, düzenleyici, katalitik: yıkıcı) proteinler gerekir ve bir sinir devresinin gelişmesi ve işlev görmesi için de çok sayıda gen ve çok sayıda hücre gerekir.

Darwin ve izleyicileri neleri bir genin kalıp işlevlerindeki çeşitlemeler (varyasyonlar) olarak değerlendirdiğimizi açıklamak için ilk kez insan davranışlarındaki çeşitliliğin (varyasyonların) bir ölçüde doğal seçilime bağlı olduğunu ileri sürdüler. Eğer böyleyse, herhangi bir popülasyondaki davranışsal çeşitlilik (varyasyon) unsuru zorunlu olarak bir genetik temele sahip olacaktır. Ardından da bu çeşitliliğin (varyasyonun) bir bölümünün açıkça kalıtılabilir farklılıklar oldukları gösterilmelidir. İnsan davranışlarındaki kalıtılabilir etkenlere dair kontrol çalışmalarının zor oldukları bellidir, çünkü bir bireyin çevresini çok kısıtlı bazı durumlar dışında deneysel amaçlarla kontrol etmek ne mümkündür, ne de arzulanır. Bu yüzden, tek yumurta ikizleriyle ilgili çalışmalar başka türlü ulaşılması mümkün olmayan önemli bilgiler sağlar. 

Tek yumurta ikizleri aynı genomu paylaşırlar ve bu yüzden genetik olarak iki birey ne kadar birbirine benzeyebilirse, o kadar benzerler. Bu yüzden, nadiren rastlandığı gibi, hayatının erken döneminde ayrılıp farklı evlerde büyütülen ikizler arasındaki benzerliklerin çevreden çok genlere bağlanması daha mümkün olacaktır. Yaş, cinsiyet ve sosyoekonomik durum açısından eşlenmiş bir grup bireyle karşılaştırıldığında, tek yumurta ikizleri göze çarpar sayıda davranış özelliğini (trait) paylaşırlar. Bunlar bir bireyin genellikle toplumsal olarak belirlendikleri ve ayırt edici oldukları düşünülen zevklerini, dinsel tercihlerini, mesleki ilgilerini bile içerir. Bu bulgular insan davranışlarının önemli bir kalıtsal bileşene sahip olduğunu belli eder. Fakat benzerlik mükemmel olmaktan uzaktır. İkizler epey değişik olabilirler ve öyledirler de. Bu yüzden ikiz çalışmaları çevresel etkilenmelerin önemini de vurgularlar; çevresel etkenlerin çok önemli olduklarını çok açıkça gösterirler.

Benzer bir durum davranış bozuklukları ve zihinsel hastalıklar için de geçerlidir. Şizofreninin gelişmesinde genlerin önemli olduğuna dair ilk doğrudan kanıtlar Franz Kallmann tarafından 1930’larda getirildi. Kallman toplumsal ve çevresel etkenler dramatik ölçüde değişse de dünyanın her yerinde şizofreni insidansının %1 kadar olması gerçeğinden etkilenmişti. Bununla birlikte kendisi de hastaların ebeveynleri, çocukları ve kardeşleri arasında şizofreni insidansının %15 olduğunu buldu; hastalığın aileden geldiğine dair güçlü kanıtlar… Ancak, şizofreninin genetik temeli yalnızca ailelerde insidansın artmış olmasından çıkarılamaz. Aileden gelen tüm koşulların genetik olması şart değildir; varsıllık ve yoksulluk, alışkanlıklar ve değerler de ailelerden geçer. Eski zamanlarda pellagra gibi besin eksiklikleri bile aileden gelirdi.

Kallmann genetik etkenleri çevresel olanlardan ayırt etmek için ikiz çalışmalarına yöneldi ve tek yumurta ve çift yumurta ikizlerinde hastalığı karşılaştırdı. Eğer şizofreni tamamen genetik etkenlerden kaynaklanıyorsa, tek yumurta ikizlerinin hastalığı geliştirme eğilimlerinin de aynı olması gerekir. Genetik etkenler, çevresel etkenler de işin içine girdiği için, şizofrenide gerekli ama yeterli değillerse, şizofrenili bir hastanın tek yumurta ikizi çift yumurta ikizinden önemli ölçüde daha yüksek riskte olmalıdır. İkizlerin aynı hastalığa sahip olma eğilimine konkordans denir. İkizler üzerine çalışmalar tek yumurta ikizlerinde şizofreni konkordansının  % 45 kadar olduğunu saptamıştır. Bu oran çift yumurta ikizlerinde sadece % 15’tir, ki bu oran diğer kardeşlerinkilerle neredeyse aynıdır.

Doğanın ve yetiştirmenin etkilerini daha ileri düzeyde çözümlemek için Heston ABD’deki , Rosenthal ve meslektaşları Danimarka’daki hastaları incelediler. Her iki çalışma kümesinde de şizofrenisi olan evlatlık çocukların biyolojik yakınlarında şizofreni oranı normal olan evlatlık çocuklarınkinden yüksekti. Orandaki farklılık (%10-15 kadar) daha önce Kallmann tarafından gözlemlenenle aynıydı. 

Şizofreniyle ilgili bu ailevi örüntü Gottesman’ın Danimarka verileriyle en dramatik biçimde belirginleşir. Gottesman şizofrenili 40 Danimarkalı hastadan alınan verileri inceledi; sağlam aile soy ağaçlarının mevcut olduğu şizofrenili tüm akrabaları belirledi. Sonra akrabaları şizofrenik hastayla paylaştığı genlerin yüzdesi açısından sıraladı. Kardeşler, ebeveynler ve çocukları içeren ve hastanın genlerinin %50’sini paylaşan birinci derece akrabalar arasında şizofreni insidansının halalar/teyzeler, amcalar/dayılar, yeğenler, kuzenler ve torunları içeren ve hastanın genlerinin %25’ini paylaşan ikinci derece akrabalardan daha yüksek olduğunu buldu. Hastanın genlerinin sadece %12.5’unu paylaşan üçüncü derece akrabalarda bile şizofreni insidansı genel popülasyonda bulunan %1’lik orandan daha yüksekti. Bu veriler şizofreniye genetik katkıyı kuvvetle destekler.

Şizofreni tamamen genetik anormalliklerden kaynaklansaydı, birbirlerinin genlerini neredeyse tümüyle paylaşan tek yumurta ikizleri için konkordans oranı %100’e yakın olurdu. Oranın %45 olması açıkça genetik etkenlerin tek neden olmadığını gösterir. Çoklu nedensellik, hastalığın genetik aktarımıyla ilgili çalışmalarda da belirgindir. Görece rutin soyağacı çalışmaları bir hastalığın baskın mı çekinik mi Mendelyen kalıtımla aktarıldığını saptamaya yeter, fakat şizofrenide aktarım biçiminin böyle olmadığı görülmektedir. Şizofreninin olağan olmayan genetik aktarımı için en olası açıklama dünya çapında popülasyonda belki de 10-15 lokus kadar allelik varyasyonu içeren çok genli bir hastalık olmasıdır. Bir kişide hastalığa neden olması için belki üç ila beş lokusun terkipleri gerekecektir. Dahası, bu birkaç gen penetrans (nüfuz etme) derecesi bakımından da değişken olabilirler.

Doğal bir popülasyonda herhangi bir lokustaki herhangi bir gen allel denen, bir takım farklı fakat ilişkili oldukları belli biçimlerde bulunur. Allelin penetransı çevresel etkenler kadar allel ile genomun geri kalanı arasındaki etkileşime de bağlıdır. İkizlerden biri boy uzamasını programlayan bir gen kümesini kalıtımla almış olabilir, fakat iyi beslenme olmazsa bu ikiz hiçbir zaman uzayamaz. Aynı şekilde, aynı baskın ve anormal Huntington hastalığı geni olan tüm kişiler tam gelişmiş hareket bozuklukları ve eşlik eden bilişsel bozulmalara sahip olmazlar; birkaçı hastalığın daha ılımlı formlarına sahip olabilir.

Diyabet ve hipertansiyon gibi diğer çok genli (polygenic) hastalıklarda olduğu gibi, şizofreninin çoğu formunun da sadece bazı genetik kusurların birikmesini değil gelişimsel ve çevresel etkenlerin faaliyete geçmesini gerektirdiği de düşünülür. Şizofreniyi anlamak için bazı genlerin bir bireyi hastalığa yatkınlaştırmak için nasıl bir araya geldiğini öğrenmek ve çevrenin bu genlerin ifadesini nasıl etkilediğini belirlemek esastır.

Ancak, çok sayıda genin işin içinde olması bazı olgularda tek tek genlerin bir davranışın ifadesi için esas olmadıkları anlamına gelmez. Özgül (spesifik) genlerin davranış için önemi, basit hayvanlarda iyi bir şekilde gösterilebilir. Meyve sineği ya da fare gibi hayvanlarda tek bir gendeki mutasyonlar daha kolaylıkla çalışılabilir. Drosophilia’daki ya da farelerdeki tek tek genlerin mutasyonları, hem kur yapma ve lokomosyon gibi doğuştan gelen davranışlar, hem de öğrenilmiş davranışlar dahil, çeşitli davranışlarda anormallikler oluşturabilir.

Davranışın Kendisi Gen İfadesini Değiştirebilir

Genin aktarılabilir olan, fakat düzenlenmeyen kalıp işlevini ele aldım. Şimdi genetik işlevin düzenlenen, ama aktarılmayan yönüne dönüyorum. Basit hayvanlarda yapılan öğrenme çalışmaları, deneyimin, gen ifadesini değiştirerek, sinirsel bağlantıların etkililiğinde kalıcı değişiklikler oluşturduğuna dair ilk kanıtları sağladılar. Bu bulgunun davranışın biçimlenmesinde toplumsal ve biyolojik süreçler arasındaki ilişkiye dair görüşümüzü gözden geçirmemizi gerektiren derin sonuçları vardır. 

Bu ilişkinin önemini değerlendirmek için bir an DSM-II’nin ortaya çıktığı 1968 kadar yakın tarihlerde Amerikan psikiyatrisindeki  durumu düşünün. O sırada psikiyatride yaygın görüş, davranışın toplumsal ve biyolojik belirleyicilerinin zihnin ayrı ayrı düzeylerinde etki gösterdiğiydi: bir düzeyin açık ampirik bir temeli vardı, diğeri belirlenmemişti. Sonuç olarak 1970’lere kadar  psikiyatrik hastalıklar gelenek olduğu üzere başlıca iki kategoride sınıflandırılırdı: organik ve işlevsel (functional). Seltzer ve Frazier 1978’de şöyle yazıyorlardı: “Organik beyin sendromu sinir sistemindeki işlev bozulmasının psikiyatrik belirtilerle kendini gösterdiği durumları anlatmak için kullanılan genel bir terimdir. Bu durum psikiyatrik sendromların “işlevsel” denen büyük bölümünün karşısında yer alır.

Bu organik zihinsel hastalıklar Alzheimer hastalığı gibi demansları ve kronik kokain, eroin, alkol, vb. kullanımını izleyen toksik psikozları içeriyordu. İşlevsel zihinsel hastalıklar ise sadece nörotiik hastalıkları değil, depresif hastalığı ve şizofreniyi de içeriyordu. 

Bu ayrım özgün halinde ondokuzuncu yüzyıl nöropatologlarının gözlemlerinden kaynaklanmıştı. Nöropatologlar hastaların beyinlerini otopside incelediklerinde bazı psikiyatrik hastalarda beynin mimarisinde iri iri, kolayca gösterilebilir şekil bozuklukları bulmuşlar, ama bazılarında da bulamamışlardı. Beyin lezyonlarıyla ilgili anatomik kanıtlar oluşturan hastalıklara organik; bu özellikleri olmayanlara işlevsel dendi. 

Bugün iyice çağdışı kalmış olan bu ayrım artık savunulamaz. Davranışlarda sinir sisteminde kendisini göstermeyen herhangi bir değişiklik olamayacağı gibi, sinir sisteminde yapısal değişiklikler şeklinde kendisini göstermeyen kalıcı bir değişiklik de olamaz. Günlük yaşantılar, duysal yoksunluk ve öğrenme bazı durumlarda sinaptik bağlantıların zayıflamasına yol açarken, bazılarında güçlenmesine yol açabilir. Biz artık sadece bazı hastalıkların, organik hastalıkların, beyindeki biyolojik değişiklikler yoluyla zihinsel faaliyeti (mentation) etkilediğini ve diğerlerinin, işlevsel hastalıkların, etkilemediğini düşünmüyoruz. Psikiyatri için yeni entelektüel çerçevenin temeli, tüm zihinsel süreçlerin biyolojik olduğu ve bu nedenle bu süreçlerdeki herhangi bir değişikliğin zorunlu olarak organik olduğudur. 

Şimdi DSM-IV’te belirginleştiği gibi, zihinsel bozuklukların sınıflandırılması gözle görünür büyük anatomik anormalliklerin varlığı ya da yokluğundan başka ölçütlere dayanmalıdır. Görünür yapısal değişikliklerin olmaması, hemen göze çarpmayan, fakat önemli biyolojik değişikliklerin gerçekleşiyor olma olasılığını dışlamaz. Bu değişiklikler sadece bugün eldeki henüz sınırlı tekniklerle saptanabilir düzeyin altında olabilirler. Zihinsel işleyişin biyolojik doğasını göstermek, ondokuzuncu yüzyıl patologlarının ışık mikroskoplu histolojisinden daha incelikli anatomik yöntemler gerektirir. Bu konuları aydınlığa kavuşturmak için anatomik yapı kadar anatomik işleve de dayanan bir zihinsel hastalık nöropatolojisi geliştirmek gerekli olacaktır. Pozitron emisyon tomografi (PET) ve işlevsel manyetik rezonans görüntüleme ( fMR) gibi görüntüleme teknikleri insan beyninin zihinsel faaliyetin ve böylece zihinsel bozuklukların fiziksel mekanizmasını anlaması için gereken çözünürlük düzeyinde ve bedensel bütünlüğe fazla zarar vermeyecek (noninvaziv) bir şekilde incelenmesine kapıyı açmıştır.

Şimdi sormaya ihtiyacımız var. Beynin biyolojik süreçleri zihinsel olaylara nasıl yol açıyorlar ve toplumsal etkenler beynin biyolojik yapısını nasıl modüle ediyorlar? Belli bir zihinsel hastalığı anlamak için şöyle sormak daha uygundur: “Bu biyolojik süreç, genetik ve gelişimsel etkenler tarafından ne ölçüde belirlenmiştir?” Ne ölçüde çevresel ya da toplumsal olarak belirlenmiştir? Ne ölçüde toksik ya da enfeksiyöz bir ajan tarafından belirlenmiştir? Toplumsal etkenler tarafından en çok belirlendiği düşünülen zihinsel bozukluklar bile biyolojik bir bileşene sahip olmalıdır, çünkü modifiye edilen beynin faaliyetidir.

Kalıtımla Geçen ve Edinilen Zihinsel Hastalıklarla İlgili Yeni Bir Görüş

Zihinsel işlevlerdeki kalıcı değişiklikleri titiz biçimde incelemenin mümkün olduğu seyrek nadir durumlarda, bu işlevlerin gen ifadesinde değişmelerle ilgili olduğu gösterilmiştir. Bu yüzden, bozuk olduğu kadar normal zihinsel durumlarda da kalıcı zihinsel durumların altında yatan özgül (spesifik) değişiklikleri incelerken gen ifadesinin değişmesine de bakmalıyız. Bugün (şizofreni ve manik-depresif hastalık gibi) büyük psikotik hastalıklara duyarlılığın kalıtımsal olduğuna dair epey kanıt bulunmaktadır. Bu hastalıklar bir ölçüde genin kalıp işlevindeki (bir takım farklı genlerin nükleotid dizilişindeki) anormal mRNA’lara ve anormal proteinlere yol açan değişmeleri yansıtırlar. Bu nedenle, ‘travma-sonrası stres bozukluğu’ (TSSB) gibi psikiyatrik hastalıklar yaşantılarla edinildiğine göre, genin şifre taşıma işlevinde (gen ifadesinin düzenlenmesinde) değişmeleri de işin işine kattıklarını düşünmek ilginç olacaktır. Gene de bazı kişiler kalıtımla aldıkları genlerin terkibinden dolayı bu sendroma daha duyarlı olabilirler.

Gelişme, stres ve toplumsal yaşantı, hepsi şifre-taşıma düzenleyicilerin birbirine ve genlerin düzenleyici bölgelerine bağlanmasını modifiye ederek gen ifadesini değiştirebilirler. En azından bazı nevrotik hastalıkların (ya da onların bileşenlerinin) gen düzenlenmesindeki tersine çevrilebilir kusurlardan kaynaklanmaları muhtemeldir. Bu da özgül (spesifik) proteinlerin bazı genlerin ifadesini denetleyen yukarıdaki belli bölgelere bağlanmasının değişmesine bağlı olabilir.

Gen İfadesindeki Öğrenilmiş Değişmelerin Beynin Sinirsel Devrelerindeki Yapısal Değişmelerle Korunması

Gen ifadesinin değişmesi bir zihinsel sürecin kararlı değişimlerine nasıl yol açar? Öğrenmeyle ortaya çıkan gen ifadesindeki değişmelere dair hayvan çalışmaları genin etkinleşmesindeki bu tür değişmelerin başlıca sonuçlarından birinin sinaptik bağlantıların gelişmesi olduğunu gösteriyor. Bu gelişme ilk kez salyangoz Aplysia gibi basit omurgasız hayvanlardaki çalışmalarla gösterildi. Uzun süreli belleğe yol açan kontrollü öğrenmeye tabi tutulan hayvanlar eğitilmemiş hayvanlardan iki kat daha fazla sinaptik terminale sahiptiler. Uzun süreli alışma gibi bazı öğrenme biçimleri bunun tersi değişmeler oluşturur; sinaptik bağlantılarda gerilemeye ve budanmaya yol açarlar. Bu morfolojik değişiklikler uzun süreli bellek sürecinin bir göstergesi gibi görünmektedir. Yakın süreli bellekte bunlar olmaz.

Memelilerde, özellikle de insanlarda sinir sisteminin her bir bileşeni yüz binlerce sinir hücresi tarafından temsil edilir. Böyle karmaşık sistemlerde spesifik bir öğrenme örneğinin (öğrenmede işin içine giren çeşitli duysal ve motor sistemlerin karşılıklı bağlantıları değiştikçe) çok sayıda sinir hücresinde değişmelere yol açması mümkündür. Gerçekten de çalışmalar böyle geniş çaplı değişmelerin olduğunu göstermektedir. En ayrıntılı kanıtlar da bedensel-duysal (somatosensory) sistemden gelmektedir.

Birincil bedensel duysal beyin kabuğu bölgesi (primary somatic sensory cortex) , postcentral kıvrımda dört alanda beden yüzeyinin dört ayrı haritasını içerir (Broadman 1, 2, 3a, 3b). Bu kortikal haritalar o bölgelerin kullanılmalarına bağlı olarak kişiden kişiye değişirler. Üstelik bu bedensel duyum haritaları erişkin hayvanlarda bile durağan (statik) değil dinamiktirler. Bu işlevsel bağlantıların dağılımı çevresel duysal yolakların kendine özgü kullanımları ya da etkinliklerine bağlı olarak genişleyip daralabilir. Her birimiz bir ölçüde farklı çevrelerde büyütülüp farklı uyaran terkiplerine maruz kaldığımızdan ve motor becerileri farklı şekillerde geliştirdiğimizden, her beyin kendine özgü şekilde modifiye edilmiştir. Beyin mimarisinin bu ayırt edici modifikasyonu kendine özgü genetik yapı ile birlikte bireyselliğin biyolojik temelini oluşturur.

İki çalışma bu görüşe dair kanıtlar sunar. Bir çalışma beden-duysal haritaların normal hayvanlar arasında önemli oranda değiştiğini buldu. Ancak, bu çalışma farklı yaşantıların etkilerini farklı genetik donanımın sonuçlarından ayırmadı. Diğer çalışma beden-duysal korteksin topografik örgütlenmesini belirlerken etkinliğin önemli olup olmadığını görmek için yapıldı. Erişkin maymunlar yiyecek elde ederken elinin diğer iki parmağı yerine üç parmağını kullanmaya özendirildi. Birkaç bin denemeden sonra üç parmağa tahsis edilmiş olan korteks alanı normalde diğer parmaklara tahsis edilmiş olan alan aleyhine büyük ölçüde genişledi. Bu nedenle, tek başına pratik yapmak sadece varolan bağlantı örüntülerinin etkililiğini güçlendirmekle kalmayıp yeni faaliyet örüntülerine uyum sağlamak için kortikal bağlantıları değiştirebilir de.

Psikoterapi ve Farmakoterapi Beyinde Gen İfadesinde Benzer Değişmeler ve Yapısal Değişiklikler Oluşturabilir

Bu argümanların açığa çıkardığı gibi, psikoterapi davranışta büyük değişiklikler getirmede başarılı oldukça bunu gen ifadesinde beyinde yeni yapısal değişiklikler üreten değişiklikler oluşturarak yapar. Bunun psikofarmakolojik tedavi için de doğru olması gerektiği ortadadır. Nevrozun veya karakter bozukluklarının psikoterapötik müdahalelerle tedavisi de, başarılı olursa, işlevsel ve yapısal değişiklikler oluşturmalıdır. Beyin görüntüleme teknikleri geliştikçe bu tekniklerin sadece çeşitli nevrotik hastalıkların tanısında değil, psikoterapinin seyrinin takibinde de yararlı olabilecekleri şeklinde ilginç bir olasılıkla karşı karşıyayız. Farmakolojik ve psikoterapötik müdahalelerin ortak kullanımı iki müdahalenin potansiyel olarak etkileşimli ve sinerjistik etkisinden dolayı özellikle başarılı olabilir. Psikofarmakolojik tedavi psikoterapiden kaynaklanan biyolojik değişikliklerin pekişmesine yardımcı olabilir.

Bu uyumun bir örneği bugün obsesif kompülsif bozuklukta (OKB) belirgindir. Birçok araştırmacı OKB belirtilerinin ortaya çıkışında kortiko-striatal-talamik beyin sisteminin rolü olduğunu ileri sürmüştür. OKB sağ kaudat çekirdeğin başında işlevsel aşırı etkinlikle ilişkilendirilir. OKB’nin bir seçici serotonin geri-alım engelleyicisi (SSGE) veya tek başına (maruz bırakma ve tepki önleme teknikleri gibi) davranışsal modifikasyonlarla etkili bir şekilde tedavi edilmesinden sonra sağ kaudat nükleus başında anlamlı bir etkinlik azalması olur.

Bu argümanlar bir terapist hastayla konuştuğunda onunla sadece gözle ve sesle temas kurmuş olmadığını; terapistin beynindeki sinirsel mekanizmanın faaliyetinin hastanın beynindeki sinirsel mekanizma üzerinde dolaylı ve (umulur ki) kalıcı bir etki de yaptığını, ve tersinin de çok muhtemel olduğunu düşündürür. Sözcüklerimiz hastalarımızın zihninde değişiklikler oluşturduğu sürece, bu psikoterapötik değişikliklerin hastaların beyninde de değişiklikler oluşturması mümkündür. Böyle bakıldığında biyolojik ve sosyopsikolojik yaklaşımlar birleşirler.

Psikiyatri Pratiği Açısından Yeni Çerçevenin Anlamı 

Burada taslağını sunduğum biyolojik çerçeve sadece kavramsal olarak değil, pratik olarak da önemlidir. Bugün eğittiğimiz psikiyatristler gelecekte etkili bir şekilde işlev göreceklerse, beynin biyolojisini çok daha yakından tanımaları gerekecek. Uzmanlık düzeyinde bilgiye  ihtiyaçları olacak, iyi eğitilmiş bir nörologdan belki farklı, ama onunla karşılaştırılabilir bir bilgiye…  Aslında önümüzdeki on yıllarda nöroloji ile psikiyatri arasında yeni bir işbirliği düzeyi görmemiz olasıdır. Bu işbirliğinin iki yaklaşımın (psikiyatrinin ve nörolojinin) örtüştüğü (otizm, mental retardasyon ve Alzheimer hastalığı ve Parkinson hastalığına bağlı bilişsel bozukluklara yönelik tedavide olan) hastalar üzerinde büyük bir etkisinin olması mümkündür.

Biyolojinin içine gömülmüş ve nörolojiyle aynı hizaya gelmiş bir entelektüel çerçevenin psikiyatri için erken olduğu savunulabilir. Aslında en basit zihinsel işlevleri biyolojik açıdan yeni yeni anlamaya başlıyoruz; klinik sendromlarla ilgili gerçekçi bir nörobiyolojiden uzağız, psikoterapinin nörobiyolojisinden haydi haydi uzağız. Bu argümanlar geçerlidir. Bu yüzden, psikiyatrinin kararı şu soru çevresinde döner: “Psikiyatri ve biyoloji arasında daha eksiksiz bir yaklaşma için en uygun zaman ne zaman olacaktır?” Sorunun hala gelişmemiş olduğu bir zaman mıdır (zihinsel hastalığın biyolojisi bizi hala derin gizemlerle karşı karşıya bırakmaktadır), yoksa sorunun zamanı geçmiş midir (zihinsel hastalık anlaşılma yolundadır)? Eğer psikiyatri entelektüel mücadeleye ancak sorunlar büyük ölçüde çözüldüğünde tüm gücüyle katılacaksa, o zaman kendisini ana işlevlerinden birinden yoksun bırakacaktır. Bu işlev zihinsel süreçlerin ve bunların bozukluklarının temel mekanizmalarını anlama girişimlerinde liderlik yapmaktır. Akademik psikiyatriye atfedilen işlev bilgiyi ilerletecek kişileri (güncel biyolojik devrimin içgörülerinden sadece yararlanan değil, ona katkıda bulunan kişileri) eğitmek olduğuna göre, psikiyatri biyolojik bilimcilerin eğitimine yönelik taahhüdünü daha ciddiye almalıdır. Elini taşın altına sokup ağırlığını koymalıdır. Zihinsel süreçlerin biyolojisi psikiyatristlerin etkin katılımı olmaksızın, başkaları tarafından çözülmeye devam edecekse, pekala sorabiliriz: “Psikiyatri eğitiminin amacı nedir?”

Psikiyatristler kendilerini modern moleküler biyolojinin içine ne ölçüde sokacaklarını tartışırlarken bilimsel topluluğun diğer bölümünün çoğu bu sorunu kendisi açısından çözmüştür. Çoğu biyolog dikkate değer bir bilimsel devrimin -hayatın süreçlerine (hastalığın ve tıbbi iyileştiricilerin doğasına) dair  anlayışımızı dönüştürmekte olan bir devrimin- ortasında olduğumuzu hissetmektedir. Çoğu biyolog bu devrimin zihin anlayışımız üzerinde derin bir etkisi olacağına inanmaktadır. Bu görüş bilimsel eğitimine yeni başlayan öğrencilerce de paylaşılmaktadır. Biyolojideki çok iyi lisans mezunlarının birçoğu ve en iyi MD, PhD öğrencileri sinirsel bilimlere, özellikle de zihinsel süreçlerin biyolojisine tam da bu nedenle yönelmektedir. Geçmiş  birkaç yılın gidişi ve yetenekli insanların sürekli akını bir fikir veriyorsa, zihinsel süreçlere dair anlayışımızda büyük bir gelişme bekleyebiliriz.

O halde, ilginç bir paradoksla karşı karşıyayız. Genelde bilimsel topluluk zihinsel süreçlerin biyolojisiyle ilgilenir hale gelirken tıp öğrencilerinin psikiyatri kariyerine ilgisi azalmaktadır. Bu yüzden, eğitimsel bakış açısından psikiyatri bir çukurdadır. İlgi kaybının bir nedeni, sağlık sisteminin ekonomik meselelerinin ötesinde, psikiyatrideki güncel entelektüel sahnedir. Tıp öğrencileri genellikle şimdi öğretildiği şekliyle psikiyatrinin büyük bileşeni olan psikoterapiye birincil olarak dayandığı sürece psikiyatri eğitiminin bir tıp eğitimi gerektirmediğini kavrıyorlar. Freud’un açık bir şekilde vurguladığı gibi, psikoterapi tıpçı olmayan uzmanlarca da etkili olarak yapılabilir. O halde niye tıp fakültesine gitsinler ki?

Biyolojiye artan vurgu psikiyatrinin doğasını değiştirmeye başladıkça artan sayıda yetenekli tıp öğrencisinin psikiyatriye yönelmesi de olası hale gelir. Ayrıca, bu psikiyatriyi teknolojik olarak daha incelikli ve bilimsel olarak daha titiz bir tıbbi disiplin haline getirecektir. Biyolojik yönelim zihinsel hastalıklarla ilgili sorunlara beyin süreçlerine dair eleştirel bir anlayış, terapötiklerle aşinalık, hem nörolojik, hem de psikiyatrik hastalıklar dair bir anlayış, kısacası, zihinsel ve duygusal hayatı hem biyolojiyi, hem de toplumsal belirleyicilerini içeren bir çerçeve içinde kuşatma yeteneği getirerek psikiyatri eğitimini ve uygulamasını yeniden canlandıracaktır. Psikiyatrinin biyolojiyle ve nörolojiyle yeniden ilişki kurması bu yüzden sadece bilimsel olarak önemli değildir, yirmi birinci yüzyılda klinik psikiyatri uzmanlığının temeli olması gereken bilimsel yeterliliği de vurgular.

Biyoloji ve Psikanalitik Düşüncede Rönesans Olasılığı

Psikanalizden gelen içgörüler psikiyatri ile biyolojik bilimler arasındaki yakınlaşmada yitirilirse talihsiz, hatta trajik olurdu. Zamanın bakış açısıyla baktığımızda geçen yüzyılda psikanalizin tam entelektüel gelişmesini engelleyen şeyin ne olduğunu kolayca görebiliriz. İlk olarak, psikanaliz bilimsel bir temele benzer bir şeyden yoksundu. Dahası, bilimsel bir gelenekten de yoksundu – sadece muhayyel içgörülere değil, bu içgörüleri araştırmak, desteklemek ya da çoğu zaman olduğu gibi, yanlışlamak üzere tasarlanan yaratıcı ve eleştirel deneylere dayanan bir sorgulama geleneğinden… Psikanalizden gelen içgörülerin birçoğu tek tek olgulara dair klinik incelemelerden türemiştir. Broca’nın hasta (Leborgne) incelemesinden öğrendiğimiz gibi, tek tek olgulardan gelen içgörüler de kuvvetli olabilirler. Bu hastanın çözümlenmesi tarihsel bir dönüm noktasıdır; nöropsikolojinin kökenini belirler. Bu bir hastanın incelenmesi dilin ifadesinin sol yarı kürede, özel olarak da bu yarı kürenin frontal korteksinde bulunduğu keşfine yol açtı. Fakat Broca’nın olgularının gösterdiği gibi, klinik içgörülerin, özellikle de bireysel olgulara dayananların bağımsız ve nesnel yöntemlerle desteklenmeye ihtiyaçları vardır. Broca buna Leborgne’nin beynini otopside inceleyerek ve ardından aynı lezyonlara ve aynı belirtilere sahip olan başka sekiz hasta daha bularak ulaştı. İnanıyorum ki son 50 yılda psikanalizi karakterize eden ve ardından II. Dünya Savaşı döneminde (psikanalizin Amerikan psikiyatrisinde egemen düşünce biçimi olduğu dönemde) psikiyatristlerin eğitimini etkileyen anti-entelektüalizme ve tecrite yol açan şey, her şeyden çok bilimsel kültürün eksikliğidir. 

Fakat babaların (ve annelerin) günahlarını sonraki kuşaklara devretmeye gerek yok. Diğer disiplinler aynı çöküş dönemlerinden kendilerini kurtardılar. Örneğin, Amerikan psikolojisi titiz çalışan deneysel bir disiplin olmasına rağmen 1950’lerde ve 1960’larda bir tecrit ve miyopi döneminden geçti. Hull, Spencer ve Skinner’in liderliği altındaki, bunların benimsedikleri davranışçı gelenek, davranışın sadece refleksif ve gözlemlenebilir yönleri üzerine odaklandı ve bunlarla sanki zihinsel hayatta bulunan her şeyi temsil ediyorlarmış gibi uğraştı.

Zihin hakkında fikirlerin modellenebileceği ve sınanabileceği bilgisayarların ortaya çıkışıyla ve insanın zihinsel süreçlerini incelemenin daha kontrollü yollarının gelişmesiyle psikoloji 1970’lerde dili, algılamayı, belleği, güdülenmeyi ve ince hereketleri uyarıcı, içgörü kazandırıcı ve titiz olduğu kanıtlanmış olan yöntemlerle inceleyen bir bilişsel psikoloji olarak modern formunda yeniden ortaya çıktı. Modern psikoloji evrimine devam etmektedir. Son zamanlarda bilişsel psikolojinin sinirsel bilimlerle kaynaşmasının (bugün bilişsel sinir bilimi (cognitive neuroscience) dediğimiz disiplin) biyolojinin bütününde en heyecan verici alanlardan biri olduğu görülüyor. Sinirsel bilimlerin en bilişseli olmak değilse, psikanalizin özlemi nedir? Psikanalizin geleceği, eğer bir geleceği olacaksa, görüntüleme teknikleri, nöroanatomik yöntemler ve insan genetiği tarafından desteklenen bir deneysel psikoloji bağlamında olacaktır. İnsan bilişinin bilimi içine yerleşmiş olan psikanalizin fikirleri sınanabilir ve bu fikirlerin en büyük etkilerini gösterebilecekleri yer de burasıdır.

Aşağıdakiler benim kendi alanımdan (belleğin bilişsel sinir biliminden) sadece bir örnektir. Modern bilişsel sinir biliminin bellek çalışmalarındaki muhteşem içgörülerinden biri, belleğin zihnin tek parçalı bir işlevi olmadığının, açık ve örtük olmak üzere en az iki formunun bulunduğunun anlaşılmasıdır: şeylerin ne olduklarına dair bir bellek ile bir şeyin nasıl yapılacağına dair bir bellek.

Açık bellek otobiyografik olaylar ve olgusal bilgiler hakkındaki bilinçli enformasyonu kodlar. İnsanlar, yerler, olgular ve nesneler hakkında bir bellektir. İfade edilmesi için hipokampus ve medial temporal lob gerekir. Örtük bellek motor ve algısal stratejilerin hatırlanması/yeniden çağrılması için kullanılan bilinçdışı bellektir. Hem spesifik duysal ve motor sistemlere, hem de serebellum’a ve bazal ganglionlara bağlıdır.

Medial temporal lob (veya onun derinlerinde bulunan hipokampus) lezyonları olan hastalar insanlara, yerlere ve nesnelere dair yeni anılar edinemezler. Fakat motor becerileri tümüyle öğrenebilirler ve algısal görevlerdeki performanslarını geliştirebilirler. Örtük bellek sadece basit görevlerle sınırlı değildir. Hazırlama (priming) denen sofistike bir bellek biçimini de içerir. Hazırlama, daha önce bazı sözcüklerle veya görsel ipuçlarıyla karşılaşmanın, sözcüklerin  veya nesnelerin tanınmasını kolaylaştırması sürecidir. Böylece, bir özne daha önce ipucu verilmiş olan itemi herhangi bir ipucunun verilmediği diğer itemlerden daha iyi anımsayabilir. Benzer şekilde, daha önce incelenen sözcüklerin ilk harfleri gösterildiğinde, temporal lob lezyonlu bir özne daha önce tanıştığı sözcüğü doğru bir şekilde seçer; o sözcüğü daha önce gördüğünü hatırlamasa bile! 

Açık bellek kusurları olan hastaların öğrenebildikleri ödevlerin ortak özellikleri, bilinçli farkındalık gerektirmemeleridir. Hastanın herhangi bir şeyi düşünerek hatırlaması gerekmez. Böylece, çözmesi için son derece karmaşık bir yapboz verildiğinde, onu normal biri gibi hızlı bir şekilde öğrenebilir, fakat sorulduğunda onu gördüğünü veya daha önce üzerinde çalıştığını hatırlamaz. Ödevdeki performansının birkaç günlük pratikten sonra ilk güne göre neden daha iyi olduğu sorulduğunda, şöyle yanıt verebilir: “Neden söz ediyorsun sen? Bu ödevi daha önce hiç yapmadım”.

Ne müthiş bir keşif! Burada ilk kez bir takım bilinçdışı zihinsel süreçlerin sinirsel temelini görüyoruz. Ancak, bu bilinçdışı Freud’un bilinçdışına hiç bir benzerlik taşımıyor. İçgüdüsel dürtülerle ya da cinsel çatışmalarla ilişkileri yok ve enformasyon hiçbir zaman bilince girmiyor. Bu bulgular kümesi psikanalitik yönelimli sinirsel bilime ilk meydan okumayı oluşturuyor. Eğer varsa, diğer bilinçdışı nerededir? Nörobiyolojik özellikleri nelerdir? Bilinçdışı dürtüler analitik terapinin sonucu olarak nasıl dönüşmekte ve farkındalığa girmektedirler? 

Başka meydan okumalar da var, elbette. Fakat en azından biyolojik temelli bir psikanaliz, psikanalizin belli özgül (spesifik) bozukluklarda etkili bir bakış açısı olarak yararını yeniden tanımlayacaktır. En iyi halde de, psikanaliz başlangıçtaki vaadine geri dönecek ve zihin ve beyin anlayışımızı devrimcileştirmeye yardımcı olacaktır.

Ziben (Zihin+Beyin+Beden)

Ziben(^[1])(^[2])

PsikeArt, Temmuz Ağustos (52), 2017, (ruh ve beden), sa. 6-11

Ruhsal-olan ile bedensel-olanın kesiştiği alanlardan bir örnekle başlayayım: “Bedensel” olduğu kadar, “ruhsal” da olan, acı çekme fenomeniyle… Bir yerimiz yaralandığında hissettiğimiz (fiziksel) acı ile, birlikte olmak istediğimiz kişi ya da grup tarafından reddedildiğimizde hissettiğimiz (toplumsal) acı arasında köken ve işleyiş açısından pek az fark vardır. İkisi de bizi hayatta tutmak için evrimleşmişlerdir ve neredeyse aynı beyin yolları tarafından iletildikleri aynı merkezler tarafından değerlendirilirler. Yaralanmanın doğurduğu fiziksel acı nasıl bedensel bütünlüğümüzün yok olmasına yönelik bir tehlikenin habercisiyse, dışlanmanın neden olduğu toplumsal acı da ruhsal bütünlüğümüzün yok olmasına yönelik tehlikenin habercisi olarak işlev görmektedir. Daha ilginci, acı çeken birini gören “öteki”nde de acının hemen hemen benzer süreçlerden geçerek yaşanıyor olmasıdır. O halde, acı, insan bireyinin bedensel, ruhsal ve toplumsal bir varlık olduğunu gösteren en iyi örneklerden biridir. Ya korku? Endişe? Sevinç? Duygularımızın tümü için benzer sözler edebilir, yani, hem bedenden, hem de insan ilişkilerinden kaynaklanabileceklerini, dahası, hem fiziksel hem de toplumsal durumumuz hakkında “bize” bilgi verdiklerini söyleyebiliriz. İster acı, korku, endişe, öfke gibi “eksi”, isterse sevinç, neşe, merak gibi “artı” duygular olsun, tüm duygularımızın “ruhumuzun” önemli bir parçası olduğunu biliyoruz? Peki, düşüncelerimiz? İnançlarımız? Onlar da aynı şekilde… ruhu nasıl tanımlarsak tanımlayalım, kendisini duygular, düşünceler, inançlar şeklinde gösterdiğini söylemek çok yanlış olmayacaktır. Bu durumda, ruh ve beden üzerine düşünürken akla gelebilecek sorulardan biri, belki de ilki şudur: Ruhsal dediğimiz şeylerin, bedenle ilişkisi nedir? Ya da tersi…

Eğer ruhsal işlevler bedenin/beynin çalışmasının sonucu ise, beyin, nasıl oluyor da duygular, düşünceler, inançlar, vs. gibi “ruhsal ürün”lere neden olabiliyor ya da onları ortaya çıkarabiliyor? Ya da tersi… Bildiğimiz tarihin başından beri ruhun bedenden, dolayısıyla beyinden bağımsız çalıştığını düşünenler çoğunlukta olmuştur, sayıları giderek azalsa da, hala böyle düşünenler vardır, fakat bu yazıda ruhsallığın beyinden kaynaklandığını varsayacak; bedenin öncelikli, ruhun üstün olduğunu unutmadan, aralarındaki ilişki üzerinde durulacaktır.

Ruhsal-olan ile bedensel-olan ilişkisini göstermek için “ruhsal hastalıklar”dan bir örnek olguyu kullanacağım. Hikaye şöyle olsun: Akşam yorgun argın işten eve döndünüz. Hazır yemeklerden atıştırıp eşinizle kahvenizi de içtikten sonra çocuğu uyutmayı ona bıraktınız, çok çalıştınız gene bugün; bir süredir işler bitecek gibi değil. Televizyon ekranının karşısındaki her zamanki yerinize yarı yatar şekilde uzandınız ve kanallar arasında zıplayarak oyalanıyorsunuz, ama aklınız bugün işte yöneticinizle yaşadığınız gerginlikte.

“Kendini bir şey sanıyor, yönetici oldum diye, ne o öyle herkesin içinde bağırmalar falan?”

Nedense, uzandığınız yerde çok rahat edemediniz.

“Bu kadar da yemeseydim, karnım şişti gene.”

Geğirmek iyi geliyor: İçerde çocukla uğraşan eşinizin duymamış olmasını diliyorsunuz, “Son zamanlarda kendini iyice saldın zaten” deyip duruyor. Biraz sonra içinizde garip bir his duyuyorsunuz; bir basınç hissi midenizden kalkıp yukarıya doğru ilerleyerek göğüs kafesinin altından akciğerlerinizi ve kalbinizi sıkıştırıyor sanki. Yediğiniz yemeğe bağlıyor ve biraz sonra geçer diye bekliyorsunuz. Bir geğirme daha. Ancak, kalbinizin atışları hızlanmaya başlıyor, ellerinizde bir uyuşma hissi, hatta hafif bir ter boşanıyor. Hay Allah, ne oluyor? Kalp krizi mi geçiriyorsunuz yoksa? Bütün belirtiler benziyor; babanızın üç yıl önce geçirdiği kalp krizi de önce “mide fesadı” sanılmamış mıydı? Bu düşünceyle birlikte -ilginçtir- sol yanınızda hafif bir ağrı başlıyor. Eşinize söyleseniz mi?

“Şimdi çocuk da uyanır, gereksiz bir telaş yaratmayalım. Fakat bu çarpıntı da geçecek gibi değil, hatta nabzım giderek hızlanıyor sanki. Bu oda da çok dar, yeterince oksijen yok, pencereleri açayım bari.”

Babam gibi?

“Ben de babam gibi kalp krizi geçiriyor olmayayım? Geçen gün iş yerinden bir yönetici de benzer belirtiler nedeniyle yemekten sonra hazımsızlık ilacı almış, ama kalp krizi geçirdiği anlaşılınca kendisini yoğun bakımda bulmamış mıydı?” Sonunda çocuk komşuya teslim edilip hızla en yakın hastanenin acil servisine gidiliyor. Nöbetçi doktor muayenesini yaptıktan sonra laboratuvar tetkikleri istiyor, “kalp elektrosunu” çektiriyor ve hepsinin sonuçlarını gördükten sonra “Vallaa… görünen o ki, bir şeyiniz yok, tüm tetkikler normal. Kalbinizde de bir şey yok” diyor. Siz de hastaneye giderken, hatta daha yoldayken, biraz daha iyiydiniz zaten, hastanede daha da rahatlıyorsunuz ve gönül rahatlığıyla eve dönüyorsunuz.

Bu olayı tam unutmaya başlamıştınız ki, birkaç gün sonra iş yerinde çalışırken hafif bir baş dönmesiyle birlikte kalbinizin hızlandığını hissediyorsunuz. Birkaç saniye içinde kalbiniz göğüs kafesinden çıkacak gibi oluyor,. Yerinizde duramıyorsunuz artık, bu kesin kalp krizi. Geçen gün gittiğiniz hastanede çok yeni olduğu için fark edilmedi, ama demek ki her şey buraya kadarmış. Hemen hastaneye yetişmeliyim, çünkü ilk birkaç dakikanın çok önemli olduğu söyleniyor. Fakat iş yerindekilerin durumu fark etmemesi gerek, ne olur ne olmaz, hasta olduğunu bilmemeleri daha iyi olur. Gelen bir telefonu bahane edip “evden çağırıyorlar” diye hızla çıkıyorsunuz ve dooğru… en yakın hastaneye.

“Bu kez acil servisteki acemi nöbetçi doktorlara değil, profesörlere görünmeliyim.”

Uygun bir profesörden hemen randevu alınıyor ve süreç başlıyor: İlk muayenede ciddi bir şey varmış gibi görünmüyor, ama ne olur ne olmaz; laboratuvar tetkiklerini, “elektro”yu, hatta “efor”u, “eko”yu, vs. görmek lazım. Hayret, daha profesöre görünmeden şikayetleriniz geçmişti, ama bu kez tepeden tırnağa incelenmek istiyorsunuz, bir şey gözden kaçmasın. Bir iki gün içinde tüm sonuçlar çıkıyor. Profesör de bir şey olmadığını, “canınızı sıkmamanızı”, “kafaya takmamanızı”, “strese girmemenizi” söylüyor. Gene rahatlamış olarak çıkıyorsunuz, kafanızda bu söylenenleri nasıl yapacağınıza dair açık bir cevap olmasa da.

Fakat, heyhat! Daha muayeneye gittiğinizin akşamı uykuya dalmadan önce belirtiler tekrar başlıyor: Çarpıntı, hava yetmiyor sanki, boğulacak gibi hissediyorsunuz, eliniz ayağınız uyuşuyor. Hemen eşinizi uyandırıp çocuğu da yanınıza alarak hastaneye koşuyorsunuz. Bu kez nöbetçi doktor gerekli muayeneleri ve tetkikleri yaptıktan sonra karşısına oturtuyor ve sakince “bu belirtilerin panik atak belirtileri olduğunu, boşuna doktor doktor gezmemenizi, en yakın zamanda bir psikiyatriste görünmenizin iyi olacağını” söylüyor. Ertesi gün iş yerinde çalışırken oturduğunuz yerde son zamanlardaki halinizi düşünmekten başka bir şey yapamıyor, gece uykusuzluğunun da etkisiyle kendinizi pek iyi hissetmiyorsunuz, fakat öyle delice bir hareketiniz olmadığını düşünüp psikiyatriste gitmenizin neden gerektiğini pek anlamıyorsunuz: “Kalbim hızlı atıyor o kadar, biraz endişeliyim evet, ama bunun psikiyatriyle ne ilgisi var?”

Bu örnek olgudan yola çıkarak şu psikiyatri meselesini biraz konuşalım. Beynin, cerrahi olmayan, yani ameliyat gerektirmeyen bozukluklarıyla tıbbın iki dalı ilgileniyor: Psikiyatri ve nöroloji. Yıllar önce ikisi “nöropsikiyatri” şeklinde bir aradaydı, ancak, sonradan ayrıldılar ve beyindeki “organik” hastalıklar nörolojiye, “fonksiyonel” hastalıklar da psikiyatriye bırakıldı, yani, epilepsi, inme, Parkinson gibi “saptanabilir” organik arızaları olanlar nörolojiye; şizofreni, depresyon, kaygı gibi organik arızası “saptanamayanlar” da psikiyatriye. Bu anlayışta birbiriyle bağlantılı en az iki sorun olduğu görülüyor: Birincisi, organik ile fonksiyonel ayrımı. Örneğin, “inme”yi “organik” bir hastalık olarak değerlendirip en başından beri depresyonu “fonksiyonel” bir hastalık olarak belirlediğimizde, onu tıbbın içinde görmek de güçleşiyor ve halk arasında ruhsal bir yetersizlik, bir zayıflık gibi algılanmaya başlayabiliyor, dolayısıyla, bazı hastalıkları organik olmaktan çıkarmak, bu hastalığı yaşayanların damgalanmasına neden oluyor. Nitekim çok uzun zaman insanların psikiyatriste gitmemelerinin ve hala neredeyse çekinerek gelmelerinin bir nedeni de bu: “Madem bedenimde bir şey yok, ben o kadar zayıf mıyım ki, kendi ruhsal sorunlarımı çözemiyorum?”. İkinci sorun da şu: Eldeki olanaklarla beyinde bir aksaklığın saptanmaması, o hastalığın beyinde bir aksaklık oluşturmadığını göstermez, bizim onu saptayamadığımızı gösterir. Nitekim, son zamanlarda giderek gelişen teknoloji, psikiyatrik hastalıkların beyindeki biyokimyasal, görüntüsel, vb. karşılıklarının saptanmasında çok önemli ilerlemelere yol açtı. Bugün şizofreni, depresyon ya da kaygı bozukluklarının genetik, moleküler, nöroanatomik, vb. yönlerini bir ölçüde “görebiliyoruz”. Bu nedenle, yukarıdaki olguyu kafamızda canlandıralım; endişelerini, yani, “ruhunun ıstıraplarını” ve kalp çarpıntılarını, yani “bedensel acılarını” anlamaya çalışalım. Şimdilik en azından düşündüklerimizin ve hissettiklerimizin ruhumuzun bir işlevi olduğunu iddia edebiliriz. O halde, bu kişinin yaşadığı bu belirtilerin ikili doğasına, ruhsal (psikolojik) ve organik (biyolojik) temellerine biraz daha yakından bakalım:

Önce panik duygusunun çekirdeğini oluşturan kaygıyla ilgili ruhsal açıklamalardan başlayalım. Gerçi Freud tıp hayatına sinirbilim çalışarak başladı. Laboratuvarda uzun süre insan beyninin organik hasarlarını inceledi. İlk makalelerini konuşma bozuklukları (afazi) üzerine yazdı. Döneminin sanatı gibi bilimsel gelişmelerini de yakından izledi. Bunların içinde resmi tarihte bolca yer alan hipnoz çalışmaları kadar, o dönemde henüz çok yetersiz düzeyde olan beynin yapısı ve işleyişi üzerine bilgiler de yer alıyordu.. Hatta zihnin çalışmasını açıklamak için sinirbilimsel bir kitap: “Bilimsel Bir Psikoloji İçin Taslak” kitabını yazdı, fakat zamanının sinirbiliminin yetersizlikleri karşısında bu projesinden vazgeçerek daha sonra hermenötik olarak adlandırılacak “psikolojik” (anlam yönelimli diyelim) bir yaklaşım benimsedi. Kaygıyı (anksiyete) ve onun klinik görünümlerini ilk kez ayrıntılarıyla anlatmakla kalmayıp olası nedenleri konusunda da açıklamalarda bulunan Freud, önceleri kaygının birikmiş cinsel gerilimle ilişkili olduğunu düşünse de, daha sonraları “algılanan bir tehlike durumuna karşı uyarma” (haberci=sinyal) şeklinde uyum sağlayıcı bir işlev gördüğünü tespit etti^[3]. Bu anlayışa göre kaygı iki kategoriye ayrıldı: Birincisi, çocukluklukta sık karşılaşılan bir durum olan “örseleyici kaygı”dır (travmatik anksiyete). Çocukken kaygıyla başa çıkma açısından ben (ego) henüz yetersiz olduğundan, çok sayıda uyaran örseleyici etkiler oluşturabilir. İkincisi, yani, “haberci kaygı” (sinyal anksiyete), olası tehlikeler karşısında ruhsal enerjinin uyarılmış hale gelmesidir. Bu tehlikeler dışarıdan geliyormuş gibi göründükleri zaman bile çoğu kez içsel tehlikelerin, başka bir deyişle, çatışmaların ve içsel güçlerin dinamik dengesinde bir yöne doğru fazla kayma ihtimalinin habercisidir. Erişkinlikte bu tehlikeler çocuklukta karşılaşılan olayların tekrarlanacağı beklentisiyle ilişkilidir. Girişte anlattığımız kişinin yaşadığı “panik bozukluk” hali, hem haberci kaygının bir başarısızlığıdır (sinyal, korkulan tehlikeye karşı başarılı ben savunmaları ortaya çıkaramamıştır), hem de örseleyici kaygının bir zaferi olarak açıklanabilir (kaygı, savunma sistemlerini aşarak taşkın hale gelmiştir).

Freud’a göre kaygı üreten duygulanımsal “tehlike durumları” meydana getiren dört ayrı olay vardır ve insanlar gelişim sürecinde bunlarla arka arkaya karşılaşırlar:

Her bir tehlike durumu hayatın belli bir dönemine ya da zihinsel aygıtın belli bir gelişim dönemine karşılık gelir. Çocukluğun erken dönemlerinde kişi ister içeriden gelsin, isterse dışarından, kendisine ulaşan büyük miktarda uyarıma ruhsal olarak hakim olacak donanımda değildir. Gene hayatın belli bir döneminde en önemli endişesi, bağımlı olduğu kişilerin sevgilerini ondan esirgemeleridir. Daha sonra büyüyüp babasının annesiyle ilişkisinde güçlü bir rakip olduğunu hissettiğinde ve ona karşı saldırgan hisleriyle annesine yönelik cinsel niyetlerinin farkına vardığında, babasından duyduğu korku haklı hale gelir ve onun tarafından cezalandırılma korkusu iğdiş edilme korkusunda ifadesini bulur. Sonunda toplumsal ilişkilerin içine girdikçe üst-benden korkması, bir vicdana sahip olması zorunlu olur.

Nesnenin kaybı çocuğun ilk korkusudur. Sonra küçük çocuk nesnenin sevgisinin kaybından endişe duymaya başlar. Ödipal yıllar boyunca iğdiş edilme kaygısı kök salar ve çocuk Ödipus kompleksinden bir üst-ben edinip çıkarken benine (egosuna) en büyük tehdit üst-benin (süperegonun) sevgisini kaybetmekten gelir.

Bu tehlike durumları kişinin beynine nakşedilmiştir/onun donanımının bir parçası haline gelmiştir. Tehlike durumu koşulsuz uyaran işlevi görür ve tehlikeye neden olan olay (dört kayıptan biri) koşullu uyarandır. Dahası, hayat yolunda ilerledikçe hem tehlike durumları, hem de bunlarla birçok bağlantıyı biriktirerek gideriz. Bu bağlantılar da koşullu uyaran işlevi görebilirler. Koşullu tepki kaygı ya da paniğin etkinleşmesidir. Hasta her panik atak yaşadığında bu koşullanma pekişir. Ayrıca zararsız görünen çevresel ve içsel uyaranlar da koşullu tepki uyandırabilirler, çünkü önceki tehlike durumlarıyla bağlantılar bilinç-dışımızda bizimle birlikte kalır ve herhangi bir anda uyarılabilirler. Hayatının erken dönemlerinde anababa ölümü, boşanması ya da cinsel ve fiziksel istismar yüzünden normal ebeveyn-çocuk etkileşiminin kopması gibi güçlükler yaşayan kişilerde panik atakların daha sık olduğunu gösteren çalışmalar bu düşünceyi desteklemektedir. Gene çok sayıda çalışma ilk panik atağın önemli hayat zorlanmalarından sonra geldiğine işaret etmektedir.

Freud bu düşüncelerini geliştirirken, dünyanın başka bir yerinde de kaygının deneysel temelleri üzerine çalışılmaktadır. Pavlov’un öncülük ettiği bu deneylerden biri şöyledir: Bir ses çalındığında kobay irkilir, sesin nereden geldiğine bakar, sonra da ilk davranışına geri döner. Herhangi bir korku tepkisi ortaya çıkmamıştır. Sonraki ses hafif bir elektrik şokuyla eşleştirildiğinde, kobay tek başına şok tarafından uyandırılan basmakalıp bir korku tepkisi gösterir: olduğu yerde donakalır, ağrı eşiği yükselir, otonom sinir sistemi belirtileri çoğalır (kalp hızlanır, kan basıncı ve solunum sayısı artar) ve böbrek üstü bezinden glükokortiokoid salgısı artar. Bu tür bir ya da iki eşleştirmeden sonra yalnızca ses verilmesi bile bütün bu korku tepkilerinin ortaya çıkmasına yeter. Bu durumda şokun “koşulsuz uyaran” (UCS: Unconditioned Stimulus), sesin “koşullu uyaran” (CS: Conditioned Stimulus) ve korku tepkisinin de “koşullu tepki” (CR) olduğunu söyleriz. Hayvan şimdi özel hazırlanmış koşullanma odasından çıkarılır ve birkaç saatliğine yuvası olan kafese yerleştirilip sonra koşullanma odasına dönerse, herhangi bir şok (UCS) ya da ses (CS) olmadan da birden donakalır. Bu durumda hayvan, korku koşullanmasının ilk kez ortaya çıktığı bağlama koşullanmış hale gelmiştir; bu, “bağlamsal koşullanma” olarak bilinir. Öte yandan, hala koşullanma odasındayken ses tekrar tekrar verilirse, kobay sonunda donakalmayı keser; bu da “sönme” olarak bilinen süreçtir. Ancak, sönme de bağlama bağımlıdır, öyle ki ses hayvana farklı bir ortamda verilirse, sanki sönme hiç olmamış gibi hemen donakalacaktır. Bu, sönmenin sadece özgün korku koşullanmasının unutulması olmadığını, yeni bir öğrenme biçimi olduğunu gösterir, öyle ki koşullanmış korku ve sönme hayvanın belleğinde yana yana bulunmaya devam eder.

Çalışmalar koşullanmış korkuyu edinme ve ifade etme yeteneğinin amigdala’nın etkinleşmesine bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Özellikle de UCS ile CS arasındaki bağlantının bellek izi amigdala’nın yan çekirdeğinde depolanır ve sonra da merkez çekirdeğine aktarılır. Bilgiler buradan koşullu tepkinin çeşitli bileşenleri için tek tek uygulama bölgelerine dağıtılır: orta beynin periaquaductal gri maddesi (donakalım için gereklidir), locus ceruleus (korkunun çok sayıda otonomik sistem belirtilerine aracılık eder) ve hipotalamus (böbrek üstü bezinden glükokortikoidlerin serbestleşmesiyle sonuçlanan nöroendokrin değişiklikler zincirini başlatır).

Şimdi bu bilgilerimizi gerçek hayatta karşılaşılabilecek olaylarla birlikte düşünerek ruhun ve bedenin nasıl birlikte çalıştıklarını görelim: Önce fiziksel bir yaralanmanın bulunmadığı bir araba kazasındaki sürücünün hiç de normal dışı olmayan durumunu ele alalım. Bu tür talihsiz durumlar yaşamış olan kişiler daha sonra kazayı önlemek için neden frene daha sert basmadıklarına ya da neden arabanın direksiyonunu hızla başka yöne kırmadıklarına şaşırırlar. Bunun nedeni, koşullanma odasındaki kobay gibi, normal tepkinin donakalmak olmasıdır. Dahası, gene akut korku sırasında ortaya çıkan ağrı eşiğindeki yükselmeden dolayı, ağrı ancak kazadan daha sonra hissedilir. Sürücünün, kobay gibi, kalp atışları hızlanır ve böbrek üstü glükokortikoidlerinin üretimi artar. Sürücü eğer daha sonra kazayı anımsatan (sürtünen lastiklerin sesi gibi) bir işaret algılarsa, akut korku belirti ve bulgularının hepsi yeniden canlanır. Kaza UCS haline gelmiştir ve eşlik eden olayların tümü de (lastik sürtünme sesleri, bağıran kornalar, vs.) koşullu uyaran (CS) işlevi görür. Eğer sürücü kazadan sonra tekrar arabaya binerse, bu kez hipokampus’un aracılık ettiği bağlamsal belleğin yönlendirdiği korku tepkisi yeniden ortaya çıkar. Tekrar tekrar araba sesleriyle karşılaşmak ve arabaya binmek, sonunda bu korku tepkisini söndürür, fakat kazanın anısı asla silinmez.

Panik bozukluğun yukarıda anlatılan tehlike-korku tepkilerinden farkı, tanımı gereği beklenmedik bir şekilde başlamasıdır. Bu ataklar otonomik faaliyetin artması, özellikle hızlı soluk alıp verme, kortizol salımının yükselmesi, ölme ve kontrolü kaybetme korkusuyla karakterizedir. Bunun ardından (yalnız olma, kaçmanın zor olduğu yerlerde bulunma, daha önce bir atağın yaşandığı bir yerde olma gibi) çok sayıda tetikleyici, panik atakları uyarabilir. Bu ilk atak ya da ataklar dizisi, hastanın yaşadığı rahatsız edici bedensel duyumlar (kalbin hızlanması, zorlukla nefes alma, baş dönmesi ve titremeler gibi duyumlar) sayesinde bir koşulsuz uyaran (UCS) olarak işlev görür. Sonra da herhangi bir bedensel duyum koşullu uyaran (CS) işlevi görüp bir panik atağı kışkırtabilir. Ayrıca, trafik sıkışıklığında arabanın içinde ya da bir köprünün üstünde olmak gibi daha önce bir atağın olduğu bağlamlar da ataklara neden olabilirler ve böylece bağlamsal korku unsurunu da tabloya eklerler.

Buraya kadar söylenenleri toparlar ve klasik koşullanmanın bebeklik çağından beri ortaya çıktığını ve o sırada kurulan sinirsel bağlantıların erişkinlikte yaşanan panik ataklarından en azından bir ölçüde sorumlu olduklarını gösterirsek, ruhun ve bedenin nasıl birlikte çalıştıklarını da anlamış oluruz. Bağlanma ve bellek üzerine çalışmalarda elde edilen bulgular bu bağlantıları kurmamızı kolaylaştırmıştır. Sözgelimi, bugün artık belleğin en azından” açık” ve “örtük” olmak üzere iki işleyiş biçimi olduğunu; genellikle bellek deyince akla gelen ve hipokampus’la ilişkilendirilen açık bellek sisteminin henüz gelişmemiş olduğu erken dönemlerde bebek ile bakıcıları (annesi) arasında yaşananların bazal ganglionlar, amigdala, beyincik, beyin kabuğu gibi beyin bölgeleriyle ilişkilendirilen örtük bellek sistemlerine kaydedildiğini, böylece, annenin bebekle ilişkisinin ses tonu, yüz ifadesi, dokunma gibi yönlerinin bebeğin duygularını ayarlamasında nasıl önemli bir rol oynadığını, ileride kolaylıkla anımsanmayan bu kayıtların belki de bilinçdışının en azından bir bölümü olabileceğini daha iyi anlamış bulunuyoruz. Bunlar “bilinçli” anılar değildir. Ancak, çok sayıda koşullu uyaran bu anıların hatırlanmasına ve yeniden güçlenmesine neden olabilir. Örneğin, bebeklikte annenin yokluğu geçici de olsa çocuğun varoluşuna yönelik gerçek bir tehdit oluşturur. Çocuk annesinin yokluğu ile bu kendine özgü korku arasında önemli bağlantılar kurmayı öğrenir ve sonuç olarak sinir hücrelerini kalıcı bir koşullanmaya imkan verecek şekilde yapılandırır. Çocuklukta bu deneyim sırasında oluşan bağlantılar sinapsların yeniden düzenlenmesiyle sonuçlanır ve daha sonra erişkinlik döneminde bu sinir hücrelerinin uyarılmasının tıpkı çocukluktaki gibi kaygıyı başlatma ve sempatik sinir sistemini etkinleştirme potansiyeli vardır. Normal bir kişide bir kayıp tehdidi etkili bir haberci kaygı ortaya çıkarırken, panik bozukluğu olan kişide benin (ego) savunmaları tehlikeyle savaşacak düzeyde çalışmaz ve daha dramatik bir sempatik uyarım ortaya çıkar. Nörolojik bir özdeyiş kullanacak olursak, “Beynin donanımını birlikte oluşturan sinir hücreleri, birlikte ateşlenirler.” Çocuk beyninin yeniden şekillenme kapasitesini (plastisitesini) gösteren araştırmalar da bunun kanıtıdır. Örneğin, küçük yaşta piyanoya ya da yabancı dile başlamış olan çocukların beceri ve bilgilerini erişkinliğe kadar korudukları iyi bilinmektedir. Bunun çocuk beyninin olağanüstü şekillenme kapasitesine ve ilk yaşantılara ve zorluklara yanıt olarak yeniden modelleme ve gelişme yeteneğine bağlı olduğuna inanılır. Bunun çocukluktan başlayarak korku koşullanması için de geçerli olmayacağına inanmak için bir neden yoktur.

Nesne kaybı tehlikesinin yanısıra, gelişim sürecinde karşılaşılan diğer üç “tehlike”den kaynaklanan kaygı konusunda da aynı sav ileri sürülebilir. Örneğin, ödipal dönemde yeni bir kaygı türü (iğdiş edilme kaygısı) çocuğun beynine kazınır. Ben (ego) zayıfsa, boşanma ya da bir ebeveynin ölümü gibi ödipal açıdan yüklü olaylar olduğunda kaygı hissetmeye yatkın olur. Yazının başında verdiğimiz örneğe dönersek, yönetici ile yaşadığı otorite çatışmalarının baba ile yaşanan ödipal hikayenin bir tekrarı olması nedeniyle de paniklerin tetiklenmesinin kolaylaştığını ileri sürmek makul olacaktır. Paniğin tetiklenmesi genellikle bilinç-dışında olur ve tepkinin kendisi bebeklikte öğrenilen ve ödipal dönemde yeniden öğrenilen koşullu tepkinin (kaygının ve sempatik faaliyetin) pekişmesine yarar. Kişinin panik atak yaşadığı her seferinde bilinçdışı bilgiler ile panik yolları arasındaki sinirsel bağlantıların pekiştiği söylenebilir. Benzer bir işleyiş, yukarıdaki olgu örneğindeki olası üst-ben kınamaları için de geçerlidir.

Son olarak, ruh-beden ilişkisinin diğer bir yönü olan doğa-yetiştirme ya da genetik-çevre ilişkisine dair birkaç şey söyleyelim: Birincisi… Beyinde ifade edilen proteinleri kodlayan genlerdeki alelik farklılıklar “huy”da da farklılıklar oluşturur. Çarpıcı bir örnek, 5-HTTP olarak bilinen serotonin taşıyıcısını kodlayan genlerin “uzun” ve “kısa” alelleridir. Kısa alelin iki kopyasına sahip olan kişiler, uzun alelin biri ya da ikisine sahip olan kişilere kıyasla sinaptik aralığa salınan serotonin’i aynı sinir hücresine daha az miktarda geri taşıyabilirler. “Kısa” genotiplilerin korku ve kaygıya “uzun” genotipli olanlardan daha yatkın oldukları, MR görüntüleme incelemeleri yapılırken korku oluşturan resimler sunulduğunda amigdala’yı daha fazla etkinleştirdikleri ve stresli hayat olaylarını takiben depresyon geliştirmeye daha yatkın oldukları da gösterilmiştir.

İkincisi, çoğu kişi genlerin işlevlerinin doğumdan itibaren değişmez bir şekilde donanıma yazılmış olduğu yanılgısına kapılır. Oysa, genlerimizin baz dizilişini değiştiremesek de, bir kısmı denetimimiz altında olan birçok şey belli bir genin ifade edilip edilmeyeceğini ve ne zaman ifade edileceğini belirleme yeteneğine sahiptir. Sigara içmek, aksi halde hayat boyu suskun kalabilecek olan kanser yapıcı bir geni etkinleştirmenin en güzel örneğidir. Bugün hayvan deneylerinden de iyice anlaşılmıştır ki, olumlu ya da olumsuz, her türden yaşam deneyiminin merkezi sinir sistemindeki gen ifadesi üzerine dramatik etkileri olabilir. Demek ki, travmatik hayat olaylarına maruz kalmak genlerimizin ifadesini değiştirebilir ve psikiyatrik bir hastalık geçirip geçirmeyeceğimizi büyük oranda belirler. Örneğin, annelerinden uzun süre ayrı kalan kobay yavrularının hayatlarının geri kalanında kaygı yapıcı bir hormon olan CRH düzeyleri yüksektir ve bu onları davranışsal olarak normal büyütülen hayvanlardan daha fazla strese duyarlı kılar. O halde, çevresel yaşantılar gen ifadesini değiştirmekte ve kaygıya yatkın bir fenotipe neden olabilmektedir.

Üçüncüsü, beynin göz yuvarlarının üstünde ve iç kısmında yer alan medyal prefrontal korteks bölgesinin (mPFC) amigdala’daki faaliyeti ketleme gücüne sahip olduğunun gösterilmesidir. PFC beynin bizi insan yapan parçasıdır; akıl yürütmemize, karmaşık mantık işlemleri yapmamıza, gelecek olaylara dair değerlendirmelerde bulunmamıza imkan verir. Böylece, bir kişinin sahip olduğu bilinçli yaşantıların tümü amigdala faaliyetini az ya da çok baskılama yeteneğinde olan bir PFC üretir. Çok sayıda görüntüleme çalışması PFC’in bazı kısımlarının (anterior cingulate ve orbitofrontal korteks dahil) kaygılı hastalarda normallerdekiyle aynı derecede etkinleşmediğini göstermiştir.

Peki neden bazı kişiler haberci kaygıyı uyum sağlayıcı bir şekilde kullanırken diğerleri kaygıdan boğulmakta ve panik ataklardan acı çekmektedirler? Freud’a göre, bunun nedeni benin (egonun) gelişkinlik düzeyidir. Psikodinamik olarak kaygılı hastalarla normal kişiler arasındaki farklılık, ben (ego) gücünün derecesinin işlevi olarak anlaşılmalıdır. Ben işlevleri beyinde haritalandırmaya çalışılırsa, ben (ego) bir takım ketleyici sinir hücreleri kümeleri olarak tasvir edilebilir. Bu sinir hücreleri kapı bekçileridir, beyindeki uyarımın patolojik düzeylere ulaşmasını engellerler. İşlevsel olarak bunları PFC’den amigdala’ya uzanan ketleyici sinir hücreleri olarak tasarlayabiliriz. Bu sinir hücreleri koşullu korkunun aktarım merkezi olan amigdala’daki faaliyeti azaltmak için ana ketleyici nörotransmitter olan GABA’yı kullanan ara sinir hücrelerinde sinaps yaparlar.

Sonuç olarak, anne babanın özenli şefkati bebeğin beyninin stres sisteminin gelişmesine ve normal bir şekilde işlemesine yardımcı olur. Çocuklarını besleyip büyüten anne babalar fiziksel ve duygusal sevgi göstererek daha güçlü, daha dirençli stres sistemlerine, burada kullanılan adlandırmayla ben’e (egoya) sahip olan erişkinler üretirler. Bunların hem kobaylar, hem de insanlar düzeyinde geçerli olduğu bulunmuştur. Örneğin, kendileri de kaygılı olan anne babalarla yetiştirilen hayvan yavruları genellikle büyüdüklerinde korkulu olurlar; buna karşın bu yavrular normal, kaygılı-olmayan anne babalarla değiştirilirlerse büyüdüklerinde tamamen normal olurlar. Çocukluğun erken dönemlerinde yaşananlar sırasında bebek, annesinin aynalaması sayesinde, kendini ve başkalarını tanımayı, duygularını düzenlemeyi, kendine ve dış dünyaya güvenmeyi ve merakı, konfor içinde araştırmayı, vs. öğrenir ve bu bakış açısını hayatının sonraki dönemlerinde kişisel başa çıkma becerilerini geliştirmeye uygulayabilir. Bu başa çıkma becerilerinin ve stres sistemlerinin bütününe ben (ego) diyebiliriz.

Ve ruhsal işlevlerimizi düzenleyen “ben, her şeyden önce bedensel bir ben’dir.”

^[1] Benim uydurduğum neolojik bir adlandırma: “Zihin+Beden” demek.

^[2] Yazı, şu makalenin genişletilmiş biçimidir: Alexander B, Feigelsen S, Gorman JM. Integrating the Psychoanalytic and Neurobiological Views of Panic Disorder. Neuro_Psychoanalysis 2005; 7(2): 129-141

^[3] Freud’un “kaygı” ile ilgili görüşlerindeki gelişmeler için PsikeArt’ın “Kaygı” sayısına bakınız.